昨夜は「かかりつけ医のための高血圧よろず相談所」と題する講演会に参加してきました。

演者はもはや愛知県を代表する高名な開業医である、戸崎先生（糖尿病専門）と平光先生（循環器専門）で、いずれもたいへん有意義な講演内容を提供していただきました。

戸崎先生からは、開業医が心がける生活習慣病の集約的治療、という題名の内容で、減塩の指導や疾患のミニ知識の提供などをいかにこまめに上手に診療の隙間時間に織り込むか、ということを、具体例を挙げながら説明していただきました。同じ開業医であってもここまで指導の細やかさに違いがあるかと圧倒されてしまいました。当院でもいろいろな資材を用いて情報提供して、もっと患者さんの病態改善のために役立てなければならない、と危機感をおぼえました。

ふたつめの講演の平光先生は、これまでに何度か同様の内容を聴講してきたのですが、流れるような語り口で毎回感動をおぼえます。ただ、こちらの頭が少しついて行けない面もあるほどに流れが早いので、何度聴いても意義深いし、その都度講義内容を思い出し直す、といった印象です。今回印象に残った内容は、心不全の生命予後は、腎機能により明確に分かれてくる、というものです。これは以前聴講した際にも明確な生命曲線でデータを見せて頂いたことがありますが、つまりどういうことかというと、心不全の治療には多くの場合、利尿剤が欠かせないわけですが、その利尿剤にも腎臓を守るタイプのものとそうでないものがあるので、腎臓を守る治療で心不全治療をしないと、良い予後が得られない、ということなのです。以前にブログでも紹介しましたが、心不全治療のいわゆるファンタスティック４、といわれる、４種類の系の治療薬があるのですが、まずはβブロッカー、そしてMRAといわれる系統のカリウム保持性利尿剤、そしてARNIといわれる、腎保護機能のある利尿剤、さらに最後がSGLT２阻害剤。SGLT２阻害剤は本来糖尿病の薬なのですが、現在では心不全と腎不全の治療薬としても確立しているので、米国ではこの４種類の治療薬をすべて用いなさい、とされています。なんと４つのうち３つが利尿剤です。しかもこれらは腎機能低下を抑える作用があるのです。つまり寿命を延ばす、ということです。

心不全のマーカーであるNTProBNPというのがあって、それはうっ血性心不全の状態を把握するのに有用な検査項目ですが、実はこれ、腎機能が悪いとそれだけでも上昇しうるということで、これがあまりにも高値となりすぎるともはや評価がしづらくなるほどだというのです。今回この話は初耳でした。このことからも心臓と腎臓が密接に関連していることが分かりますね。

心不全は外来診療で高血圧だとか糖尿とかで診ている患者さんのうち、それほど居ないなあ、というのが一般開業医の認識だろうと思うのですが、実際にはそれは氷山の一角であって、実際にはうっ血心不全傾向で、ちょっと歩いたり運動したりするとすぐに息切れするようなタイプの生活習慣病患者さんがこれに該当します。こういう場合に、腎機能保護作用のある利尿剤で降圧させてやることが、実はカルシウム拮抗剤（日本では一番人気の降圧剤）よりも寿命を延ばすんだ、ということを示唆されていました。

他にもいろいろなトリビアが紹介されていましたが、いずれにしてもまた今回も学んだことを生かして、今後の診療に反映させていこうと思いました。ことに、この４月からは生活習慣病の診療費が倍増し負担が増えておりますので、少しでもその病態から脱却できることをめざし、なおかつ費用に見合った情報や指導箋などを提供していきたいと思います。

４月から診療報酬改訂となり、それへの対応で３月は後半から準備と対応に追われておりました。

いよいよ４月が始まり、一番大きなポイントは、生活習慣病で通院されている患者さんの費用負担が倍増したことです。

かねてからこのところ物価上昇となっているので、そこへきての費用負担増ですから、大変心苦しい面があるのですが、致し方ありません。

また、このことにより、生活習慣病の患者さんが通院を忌避してしまうとか、怠薬してしまうとか、そういった方向に進んでしまわないかと危惧しています。

逆に、生活習慣を改善して、一つでも生活習慣病を減らすようにすれば、この費用負担も減らせることにつながりますので、むしろそっちへ向かっていただきたいと願う次第です。

かくいう私はというと、相変わらず毎日愛知池を歩くか走るかしています。筋トレも。筋トレは嫌にならない程度の最低限のメニューですが、それでも少しずつ良くなっているのが分かります。

結局、中高年で一番大事なのは足腰が丈夫であること、ですからね。

４月の１５日から、要望があれば、１２歳から１７歳までの年齢層での３回目のコロナワクチンの提供開始が可能となるのですが、

要望があるかどうかが、現状では把握できておりません。

つきましては、このブログをご覧いただいている方々の関係者さんで１２歳から１７歳までの年齢層の子供さんのコロナワクチン３回目を希望される方がおられるかどうか、ご意見やご予約の要望などお聞かせいただければと思います。

重症化しないとはいえ、最近になって第７波か、という状況にまた振り出しつつあります。そういった中で、ワクチンのニーズがあるならば当院はそれに対応します。

宜しくお願いいたします。

急に春が本格化してきました。

愛知池にはカモやカワウやカラスやハトやスズメといったいつもの面々以外にも、ウグイスや亀（ミドリガメ）やヌートリア（？）といったいろいろなのが出没しています。

桜並木も満開といって良い状態となり、昨日いろいろ動画にアップしました。

https://youtu.be/eRt09Qtd6oI

昨日はエコテックさんによる定例のフロアクリーニングもしていただいて、春を迎えるのに準備がそろってきたかなと印象をもちました。

診療報酬改訂の対応に追われるこの時期ですが、それもあと少しで大体OKとなりそうです。ただ、もう４月１日からの話なので実は今日しか猶予が無いんです。このところのストレスはそれかな、と。

４月に入るといよいよ毎年のツバメ来訪の季節となります。また世話の日々となるのか否か。

４月からの診療報酬改定により、生活習慣病の患者さんについては、窓口負担料金の負担が増えます。

該当する患者さんには大変恐縮ですが、地域医療に携わる病院・医院では総じて同様となることですので、なにとぞご了承よろしくお願いいたします。

花粉症に自費のステロイド注射をするクリニックがあることについて警鐘を鳴らす記事を書いた小児科専門医の先生があるようです。記事はおそらく数日で消えてしまうことでしょうから、この際私見を述べたいと思います。

花粉症、つまりアレルギー鼻炎、結膜炎、皮膚症状といったもろもろの症状に対しては通常、抗ヒスタミン剤内服や局所点鼻点眼治療で対応するのが第一選択となりますが、ステロイド忌避派の医者というのは、それでも治らない患者に対しても、絶体にステロイドは使わないポリシー、だと思われます。

今回私が目にした記事では、自費診療でステロイドの注射をする（つまり保険適応がない治療）院所や、その治療に安易に臨む患者に対して警鐘を鳴らしていると捉えました。これは良い捉え方をした場合です。

しかしこの記事は、捉え方によっては、ステロイドの副作用を必要以上に強調しているようにも思えてしまいます。

抗ヒスタミン剤でもステロイドでも、また、この記事を書いた小児科医が推奨する分子標的剤の注射でも、薬というのは大なり小なり副作用があります。どの薬だから安心だとかはケースバイケースなので、特定の薬について、これは安全だとかこれは危険だとか、安易に一般化して論じないほうが良いと思います。

あくまでも選択肢の順位づけがあって論じられるべきであって、ステロイドすべて悪、という論調には閉口させられます。

ことに、小児科は日常臨床において、ほとんどステロイド注射を使用することがない科目でしょう。難病や特殊な症例を除いて、日常臨床でステロイド注射を使うことは基本的にないです。しかし、だからといって、成人にもステロイド注射は禁忌というミスリーディングをする記事を公表することは、正直いって、あまりよろしくないと思います。

難病や特殊症例の代表である自己免疫疾患とか、悪性リンパ腫や白血病の治療とか、比較的多量にステロイド投与する治療は小児科領域でもあるわけですが、それはどう言い訳するつもりでしょうか。それこそ成人がワンシーズンに１回注射ステロイドを少量投与することとは比較にならないリスクだと思います。それでも疾患によっては大量投与せざるをえないし、それにより利益を得られるのはエビデンスとして確立しています。むしろ、この先生が推奨されていた分子標的剤による注射治療のほうが、まだ今後どういうリスクがあるのか不明な新薬治療であるので、そちらを安全だと推奨することにはまだ問題があります。

成人の花粉症の治療の話に戻ると、そもそも小児科だけを診ている医者が、成人の治療についてさほど経験がないのに横やりを入れることは、いくら小児科では専門医だとしてもそれはお門違いです。花粉症には個人差があって、通常の治療ではコントロールが難しいとか、通院する暇がないとか、いろいろな事情症例が世の中にはあります。かくいう私がそうです。今年は花粉症がひどいんです。通常の治療ではギブアップしたわけです。それで、ちゃんと保険適応のある注射ステロイド剤を投与したのです。それで楽になりました。そしてこの治療は頻繁にやるようなものではなく、効果があればそれで終わりで良いんです。実際、その後効果は持続しています。なんら支障となる副作用もありません。もちろん、第一選択に推奨するわけではありませんよ。しかし、症状というのは通り一遍全員均一ではなくて、個人差がある、ということは医者なら誰でも理解してしかるべきでしょう。一律に特定の薬を断じるのはそれこそ言語道断です。

ステロイド忌避派の医者にはこういうのがいるんです。ことにアトピー皮膚炎に関しては、ステロイド外用剤という標準的治療にも断固反対する医者がいます。本人は正義感をもっているつもりなんでしょうけれど、それならEBMは無視するんでしょうかね、ガイドラインは？過去の長い歴史において、ステロイドも時と場合によって適切に使用するべきであることは、どの分野科目でも確立された科学根拠です。

今回の記事を書いた医者が、アトピー皮膚炎のステロイド外用剤使用をも否定する考えの主であるとはさすがに思いませんが、医者によっては、小児科医師の中にこういう間違った考えに固執するのが相変わらず居るから、そしてそういう考えをもともと持っている親がいるから、医者や親によるミスリーディングで虐待に等しい扱い、つまり、適切な治療を受けさせないという意味での虐待をガマンさせられる子供が相も変わらずなくならないんだということに、一種の宗教ですな、どうにも分からないんでしょう。

安易に保険適応の無いようなステロイド治療を施すことは当然ながら推奨しませんが、ステロイドの極端な悪用によってのみ発生する副作用を、ことさら少量かつ一時的な治療や保険適応治療やEBMに則った使い方をしている場合にも副作用が怖いんだということを強調する論文を世間にまき散らすのはやめて頂きたいと思う次第です。それが小児科ならばなおさらです。間違ったステロイド忌避信仰は、虐待症例を発生させるだけです。アトピー性皮膚炎の標準治療であるステロイド外用剤を完全否定する医者は言語道断です。

昨日、医師会からいただいた、東風（とうふう）。東名古屋医師会の会員誌ですが、何年かおきに発行されるもので、今回は東名古屋医師会発足５０周年記念という形となっています。

いろいろな先生方の紹介や文章が載っています。待合室にしばらく置いておきますので、良かったら閲覧ください。

今年の花粉症は大変厳しいものがありますね。

もちろん個人差はありますが、私個人的なことでいうと、例年、ここ数年が楽だったので、その反動でひどくひどく感じます。

それで、内服や貼付剤、点眼と対応していましたが、それでもコントロールがしづらくなってきたのと、いっそのことこの際自分でも注射治療やってみよう、ということで、やってみました。

当日から効果テキメン！

なので、通常の治療ではなかなかコントロールが難しい場合にはこういう手もある、ということです。１回の注射によって何週間もつのかどうかはまた個人差があるので私にはどうなるか、これから検証となります。

注射治療には当院には２種類あって、花粉シーズン前の週３回の合計６回投与する予防的治療注射と、実際すでに症状があって、注射一発で当面の間、あわよくば１か月とか１シーズンがそのまま乗り切りたい、という人に投与する注射とがあります。前者のは、いってみれば免疫療法（舌下アレルゲン投与といった減感作療法ではありません）であり、後者のはステロイド治療です。特殊な注射剤のため、除放剤的に持続作用があります。いずれも保険適応の治療です。

本日月曜朝時点では雨模様なので、今日はひと息つけるのかもしれませんが、雨上がりの春の強風では花粉飛散量が多くなりますのでね、このあとがどうなるか、ということになりますね。

夕暮れ近い時間にちょっと猿投神社に行ったところ、新しいほうの鳥居前の桜が。

昨日は花粉症もちにとってはちょっと一息できた雨日でした。

ちょっと肌寒い面はありますが、天気や気温の変化に翻弄されながらもなんとか週末にたどり着いた、という金曜の夜。つい食べ過ぎてしまって、、その後の雨ランのハードルの高いこと高いこと。

走りながら思うに、人生の最終的な楽しさとは、目標と達成にあるんだなあ、ということでした。

昨日、ある患者さんと話してたときに、その人は「コロナが背景にあるんだろうけど、このところ、隠れていた本質が露呈するようなことが世界中で巻き起こっているんじゃないかなあ。それを乗り越えたときに、新しい世界が構築されるような気がする」といってたのがすごく印象に残りました。

それで私は思うに、やはり本質的な考えや行動というものが結局は一番なんだ、ということです。時代の最先端の動きに目ざとい人は、いち早く流行を取り入れてその都度利益を得ることでしょうが、それはあくまでも時流に乗る能力に長けているということであって、本質的にどうか、ということについては別問題でしょう。

時代が変わっても、人間が人間であることには変わりありません。実際、大昔の人が残した書物でも、いま読んでも何ら違和感のないことが記されているというのは、その書物内容が本質的であるからだと思います。

赤道直下や南北極地でもない限り、地球に四季があって、それが相も変わらず営々と繰り返されていることからしても、根本的な住処には変わりありません。日本ではこれから一雨ごとにだんだん春～初夏へと向かって季節がちゃんと移り変わっていきます。

そんな中、コロナだとかいろいろな影響によって、世界が劇的なリストラを起こし、その後に・どういった良い世界・社会が生まれるのか、本質的な生き方を続けながら、また、自分なりの目標とそれに向かっての継続的な行動を続けながら、楽しみに待ちたいと思っています。