院長BLOG

2021.03.14更新

土曜日は美術鑑賞のあと、場所は変わって「糖尿病とインクレチン」と題するセミナーに参加してきました。

ご時世によりハイブリッド方式の開催ということで、オンラインというかウェブでも聴講できるし、現地でも人数限定で参加できるというタイプ。私は現地で聴講する派ですので出向いて参加しました。

名古屋では糖尿病の専門家として大変に有名な洪先生による講演と、順天堂名誉教授の河盛先生による講演の2題でした。

かつては糖尿病の治療というとSU薬(スルホニルウレア系薬)が主流だったのですが、直近のガイドラインではとうとうこのSU薬は糖尿病の治療薬としては原則的には使用しない、という位置づけにまで陥落してしまいました。

もし現在糖尿病の治療をしている患者さんで、相変わらずこの系統の薬剤を処方されているとしたら、その主治医の先生は頭の中の知識をアップデートしないといけません。

さて、例によって今回のセミナーで得られた知識を並べます。

 

HbA1cとは、細小血管障害のリスクのためのマーカーであり、すなわち糖尿病性網膜症や腎症の予防のために有効なものであるが、直接命に関わる心筋梗塞や脳血管障害といった、大血管障害のリスクを下げるマーカーではない。

ゆえに、いまはHbA1cを薬の作用でもって下げればさげるほど生命予後を良くするということでもない。(もうだいぶ前のこととなってしまったが、2013年に日本糖尿病学会が熊本で開催された際に、通常の糖尿病患者さんの目標値は6%未満ではあるが、下げ過ぎも良くないとなり、また、糖尿病治療において最も重要な問題である合併症予防のためにはA1cを7%未満にすれば良いのだという、ざっくりとした目標が「熊本宣言」として発せられ、以後、検査の正常値である6.2%以下を正常とするというものとの乖離がいまだにそのままとなっている。)

それではA1cは7までは放置して良いのか、というと、もちろんそういうことではなく、糖尿病予備軍といわれている、境界型糖尿病もしくは軽度糖尿病というカテゴリーにおいても、実はすでに膵臓の保護や合併症予防のために治療介入をすべきである、ということは変わりがない。最初に行なうべきはやはり運動や食事療法である。その次に、日本においては炭水化物の吸収を緩やかにするαGI(αグルコシダーゼ阻害剤)をもっと評価して用いるべきであるのではないか。

このαGI系の薬剤は欧米ではほとんど用いられることはないということだがそれは何故かというと、日本人と比べて、欧米人は炭水化物の摂取率が低いからだという。炭水化物を主食とする国においてはやはり相変わらずこの薬剤の有用性は高い。

若い人やちょっとしたインテリの中高年に人気の炭水化物抜きダイエットを日本人が行うことというのは、当然ながら危険なことであり、ある若い女性で160cm47kgという例では、炭水化物抜きダイエットにより、見た目は麗しいけれども、その実、サルコペニアかつ骨粗鬆症という恐ろしい事実(言ってみれば老人の状態)が発覚してしまったケースもあるという。

そもそも、内因性のインスリンつまり自分自身の膵臓から発せられるインスリンが肥満や動脈硬化に悪いのは何故かというと、インスリンそのものではなく、その代謝物であるCペプチドが一番悪いのだと。そしてインスリンが急激に分泌上昇するのはいつかというと、食後であり、食後高血糖とそれを抑えようとして大量に放出されるインスリン分泌、その結果として発生するCペプチドが多いことが、脳血管、心血管の障害を惹起するし、食後高血糖は高血圧にも悪い影響を与える。

食後高血糖を抑えるには食後しばらくしてからの有酸素運動、薬物でいえばαGIが理にかなっている。

インスリン感受性を改善する効果で知られているピオグリタゾンはもともと中性脂肪の治療薬であるフィブラート系の薬剤からの誘導体であり、そのこともあってか、血糖改善だけでなく、善玉コレステロールを増やし、中性脂肪を減らす作用もあり、実はLDL悪玉コレステロールだけではなく中性脂肪も心血管イベントに悪いことが近年明らかになっているわけだがその中性脂肪をも下げる効果のあるピオグリタゾンは結果として心血管イベントを減らす。

糖尿病治療薬で心血管イベントを有意に減少させることが明らかとなっているのは、上述のピオグリタゾンの他に、SGLT2阻害剤と、GLP1受容体作動薬の3種類となる。不思議なことにGLP1受容体作動薬と似たような機序を有するDPP4阻害剤では心血管イベントを抑制する効果はない(過去のすべての臨床試験において証明されていない)。

GLP1受容体作動薬には毎日注射するタイプと週一で注射するタイプとあり、直近では内服タイプもでてきたが、多少の悪心副作用があることからなのかどうか不明だが、体重減少効果があるため、自由診療やネットで痩せ薬として販売されているという(これは個人的意見としては問題のある行為ではあると思う)。また腎血管といった細小血管への保護作用もあるとされ、今後の治療選択の上位に来るのではないかと期待される。

 

他にもこまごまと得られた知見がありましたが、だいたいこんなところです。ただし、今回言われたこととして印象に残っていることは、統計的に有意だからといって出された臨床エビデンスというのは、そのうち半分程度は実は後の時代に評価してみると間違いだった、と断じる論文もあるので、ガイドラインも含めて、「あくまでも現状では」という視点をもって臨床に生かすべきだという点です。実際、SU薬が主流だった時代、といってもつい20年ほど前のことですが、その当時、いまのような、SU薬はほぼ絶滅するようなことを予想している人はほとんど誰も居なかったはずです。新薬が次々に登場することにより、かつての四番打者が淘汰されるということはある意味喜ばしいことなのかもしれないが、かようにエビデンスというものは、あくまでもその時点ではそうなのだが今後はどうなるか分からないものであるという認識も必要だということなんですね。ゆえにHbA1c至上主義についても今後どうなるかなあという気はしていますが、さりとてA1cの数値と毎日の血糖値の推移平均とは比例関係にあることは間違いないわけで、いきなり軽視するのも危険だとは思います。

今回の講演で、少し疑問が沸いた点があったのですがリアルタイムでは質問時間がほぼ設定されていなかったため質問できなかったので、個別に質問を送ろうと思っています。

そんなこんなでいろいろと得られることはやはりあるわけで、今後の診療に生かしていきたいと思います。

投稿者: 三本木クリニック

2021.03.14更新

Tさんにいただいたご招待券により、ひさしぶりに開催された中部二元展に行ってきました。

要するに絵画の公募展ということです。愛知県美術館ギャラリーにて開催ですからなかなかの迫力のサイズのものばかりです。

Tさんの2年間の力作が2作品も展示されておりました。

なかでも松重閘門をモチーフにした印象絵画は賞を得るほどの出来だったということで、絵の具を自ら調合されることと塗り込むことによる深みのある大作となっていました。

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30分ほどに渡り絵画についての薀蓄(うんちく)をレクチャーしていただきました。Tさんの絵画はこれまでにも何度か拝見しましたが、この作品が今までのうちで一番好きかなと思いました。評価するのは簡単なれど、作るとなると大変な難しさがあるようで、この絵画の周辺にある若い画家さんの作品などはどうしても見劣りしてしまいます。この絵のような透明感も、どれだけ塗り込んだかによって深みが得られるそうで、なるほどなあと思いました。この絵は松重閘門保存会の類に寄附されるとのことです。ちなみに松重閘門とは中川運河と堀川とを結ぶ連結のための建築物だそうで、現在ではさすがに使用されていないそうです。

普段芸術などというものに無関心な私ですが、このようにタダ券でもいただければとりあえずは何事も体験ということで参加してきます。普段自分がやらないようなことや関心ないようなことでも機会があれば参加することにより、やはり何かしらのインスピレーションが得られると思います。Tさん、いつもありがとうございます。

 

投稿者: 三本木クリニック

2021.03.11更新

私の場合、花粉症症状で一番ヒドイのは、外出して、外でしばらく過ごしてから12時間後くらいです。

昨日は水曜でしたので午後往診や雑用をして、やっと帰宅が15時か。そこで息子(春休み)と一緒に愛知池をランニング。ゆったりジョギングなのですがマスクはせずに春の空気を吸い込みまくり、、

そして夜は夕食後に今度はどうしてもひさびさにバイクに乗りたかったので猿投神社へ。着いたらちょうど誰もいなくて、涼しいというか寒いほどの空気でしたが、ほんの片道20分かそこらの往復が、昨日乗ったバイクに関しては、いまサスペンションのセッティングがちょうどいい状態なので、操っている感と一体感がすばらしく良くて楽しい。2007年式という古さですが、走行距離がまだ短いこともあるし、そもそも大変完成度が高いモデルです。本当はこれで東京とか行きたいんですけれど、ちょっとまだコロナの関係で、なかなかそういうのでもないなあという状況ですね。何にせよ、このバイク。だんだん付き合っていくうちに馴染んでくる、というのかな、バイクによって乗り方や個性が違いますから。そういうだんだん親しくなる感覚の嬉しさよ。これも春という季節の成せるわざなのでしょう。

そんなこんなでもう、あれやこれやと気分転換してると花粉にまみれまくりなんですわ。それで結果として、花粉の薬を飲んでいるのに(いまはアレグラ)明け方からヒドイこと。症状が。アレグラはやや弱めですね、どうしても。これは個人差があるから人それぞれですけど。

一昨日、息子に駄賃をやって私の右肩甲骨付近のツボの指圧をしてもらったのですが、整体師の先生にやってもらうのと違って、私の指示で「もうちょっと右」「左上」だとかコマゴマと注文して、しかも押す強さもいろいろしてもらって、最初はツボ押し棒でやってもらったのですが、やはり指圧の方が微調整が効くのでやってもらったら、なんと翌日からかなり調子良くなりました。ありがたいことです。最近は私も、診察時に肩が凝っていそうな患者さんに気づくと、1分にも満たないわずかな時間ではありますが肩もみ指圧をするように心がけているのですが、実際やってもらうとこんなにありがたいものなんか!と思うものなんですね、、。

3月は混雑することもさほどないので時間など余裕あれば今後も意識してやっていきたいと思います。

ただ、診察とかはそんなことで比較的のんびりした感じなのですが、いま、読むべき本が手元に7冊もあって、急に最近増えてしまって、それも頑張らにゃ、だし、ブログ本も準備しないと、だし、なかなかいろいろ診察以外がバタバタしますね。

 

投稿者: 三本木クリニック

2021.03.10更新

高校生や大学生はいま春休み状態で宿題もなく安楽な状態のようですが、春は季節の変わり目としては一番体調への影響が大きいように思います。

年々、加齢とともにそこが理解できるようになってきました。ただ、若い子でも無意識に睡眠を多めにとるなど、自然に対応しているのではないかと思います。

つまり春は眠いのです。

花粉症が今年はなかなかキツイものがあり、患者さんも多い印象がありますが、私自身も長年の花粉症もちなので、年度による違いが良く分かります。今年は目に来ますねえ。

花粉症の点眼薬なら当院でも内服薬と一緒に処方できますのでご要望の方はどうぞよろしくお願いいたします。

それで、花粉症の治療薬で抗ヒスタミン剤の内服があるのですが、これが多くの種類で眠気を来たす可能性があることで知られています。そして眠気の来ないようにと希望される勤勉なる日々を送られている患者さんがあるのですが、抗ヒスタミン剤で眠気がもしかなりヒドイとなればそれは慢性睡眠不足が背景にあると思います。そして、何度も言うように春はもともと眠いのです。

眠いことを苦にせずに、10分の仮眠とかそういう対処すれば心身にも良いのです。眠れるということはありがたいことなのです。そして楽しいことです。

運動も、春は少しずつ慣らしていき、継続することが大変良いことですので是非続けましょう。私も今日の午後あたりはのんびりゆったりペースのジョギングをしようと思います。運動は心身に良いのです。そして食事が美味しく食べられるのです。太りの予防にもちろんなります。

いかに自分にとって楽しいタイプの運動を見つけるか。いろいろなものをアレコレ試したいタイプも良し、そのうち何となくでもこれが一番性に合ってるかなというのを続けるも良し、そんななかで登山とかハイキングとか、チーム競技に参加するとかイベントがときたまあればそれに参加するとアクセントになりますね。

1か月に5時間以上、自然の中に身を置くことを習慣にする人はストレスが明らかに軽減するというデータがあるそうです。愛知池、猿投山、他にも田舎地域にはいろいろな野山が気軽にあります。三本木地区も春はこれからは桜の名所で、神社の付近の三本木川、これは天白川の源流で、名古屋商科大学のところの池が源泉となっているのですが、その川付近は桜並木が連なります。実はすごいところなんです。観光地化されてないだけのことです。

春をまた元気に迎えられたことは実はありがたいことです。中高年になるとそういうことが、言われてみればそうだよなあと、思えるはずです。春のありがたさをしみじみ味わえるようになったなら、それは良い意味で大人になったということです。そこそこ人生の苦労もして、季節により体調の変化がしみじみ体感できる、そういう年齢だから分かることでしょう。だから、若いことだけが一番良いことかというと必ずしもそうではなく、例えるならば、昔買った車やバイクを長年所有して長く付き合っている良さとか価値とかそういうものは、新しいものを次々に買い替える新鮮さとは違った、しかも長い年月を積み重ねないと得られない、理解できない奥深さのある価値のようなものです。

そういうことなどをいろいろ考えられる人。そういう人を、当院では「賢人」として私は見ています。ただ年を重ねただけでも賢くない人も普通にいますし、それが悪いことということでも必ずしもないわけですから、あくまでもそういう一面ということではあるのですが。深い視点を持っている人を、私個人的にはオトナとして一目置いてる、ということです。

 

投稿者: 三本木クリニック

2021.03.08更新

いあきひめ

ちょっとしたドライブとして、久能山へ行きました。比較的空いている印象だったので、飛び入りでイチゴ狩りに参加。この地区のイチゴはたいてい章姫という品種ということで、イチゴ狩りなど何年ぶりだろうかというほどにひさびさでしたが、過去最高に良かった印象があります。とはいえそれでも現地の農家のおじさんによると、この数日は日差しが弱いので甘みがイマイチだとのこと。

その後久能山の階段登り。なかなかの運動です。本来なら入場料を払って久能山東照宮にさらに上がっていくところですが、以前行ったことがあるので省略し、日本平へつながるロープウエイにて往復してきました。曇天のため見晴しとしては富士山さえ見えない状態でしたが、駿河湾を見下ろすことはできたので良しとしました。

見て下さい、このイチゴの生命の勢い。これはカメラにおさめよう、ということでこの写真です。見習って、頑張って生きなければ、、。

夜は息子と愛知池ランニング。直近のツーリングで立ちゴケをグッとこらえて回避した際に痛めた股の付け根のじん帯が痛くて(久能山登山もあって)、なかなか思うように走れず、息子に気を遣わせてしまいながらゆっくり55分で周回しました。まあまあ運動はしたほうかな、昨日(日曜)は。

おかげで今朝は少し寝坊。また今週もボチボチやりましょう。

投稿者: 三本木クリニック

2021.03.08更新

土曜の午後は東名古屋医師会臨床懇話会という研究会に参加してきました。

インスリンの分泌を促す消化管ホルモンをインクレチンと総称するのですが、このうち、GLP1(グルカゴン様ペプチド1)という消化管ホルモンがあって、それは膵臓に働きかけてインスリンの分泌を自然に促す、つまり、血糖値が上がった時だけ作用する特徴があるのですが、このGLP1の受容体は膵臓のβ細胞つまりインスリンを分泌する細胞表面にあるわけで、

今回の新薬はこの、GLP1受容体作動薬、となります。もともとこれまでは週一での注射剤はあったのですが、内服薬、毎日服用するタイプ、というのが今回の薬の新しい点、というわけです。

注射でないから痛くなく、毎日だから忘れにくいという利点があります。

そもそもこのGLP1受容体に関係した糖尿病の薬といえばDPP4阻害剤というのがあり、日本ではいまや糖尿病の第一選択薬となっていますが、このDPP4阻害剤とは、dipeptidyl peptidase 4阻害剤のことで、上述したGLP1を無力化する酵素であるDPP4の働きを阻害することで、実質的にGLP1を強化する、増やす、という作用をもたらすものです。

ということは、GLP1作動薬と、DPP4阻害剤とは類似作用とも言えるわけで、GLP1受容体作動薬の、DPP4阻害剤に対する利点はというと、標準用量でDPP4阻害剤の高用量よりも作用が強くなる、という点です。

通常の用量または許容量上限まで増量してコントロール良好なれば、飲みやすいDPP4阻害剤が選択の上で優位に立ちます。というのも、今回のGLP1受容体作動薬は、起床時に水で服用し、以後30分ほどは一切の飲食をしてはならないという残念な点があるからです。

私なりの理解では、現在多くの種類があるDPP4阻害剤を一通り使用し、かつ最大用量まで使ってみてもなお効果不十分ならば、このGLP1受容体作動薬を用いて、徐々に高容量にしていく、というやり方となるのだろう、というものです。

また、この薬のでてきたおかげで、週一の注射剤のGLP1受容体作動薬については将来、廃れていく運命にあるかもしれません。ただ、内服タイプのネックは、前述したように、朝イチで服用し、しばらく飲食禁止、という服用方法にあります。

 

今回の講演では、トピックとして肥満がいかにいろいろなリスクがあるかという話題に展開されました。というのも今回講演された先生は名古屋市立大学の消化器代謝内科学の准教授の田中先生であるため、肥満治療を専門として開設しているからです。名市大では現在、肥満治療手術(胃のスリーブ切除+ルーワイ吻合法)の臨床試験をしているということです。最近の話題としてはコロナ感染者数と肥満者数を世界地図でみて比較したところ、かなり似通った図となっていて、つまり、肥満者が多い国ではコロナ感染者数が多い傾向にある、ということで、肥満はコロナ感染とその合併症や死亡リスクにもやはり関与していることが示唆されていました。

また、高血圧を持病にもつ人がコロナに感染しやすくなる理由として、高血圧の人は全例ではないが腎臓の血流が低下しており、腎臓からでるレニン分泌およびアンジオテンシン系が亢進しており、アンジオテンシン変換酵素の受容体を多く細胞表面に発現しているのですが、コロナウイルスはよりによってその受容体部分から侵入する特徴があるからだということが判明しているそうで、これは大変興味深い病態だなあと思いました。

このような講演会には最近はコロナの影響などでなかなか参加できないで、ウエブ講演会程度がコマゴマとある程度ですが、実際少人数制限制とはいえ、このようにリアル講演会に参加することは、何かしら新しい知見が得られるとともに、参加者の先生方の顔ぶれや会場の雰囲気を肌で感じることができるのでやはり私にとっては重要な意義があります。

投稿者: 三本木クリニック

2021.03.06更新

「たんぼ理論」の著者である精神科医の川村先生が開発された、真正のうつ病かどうかを血液検査で判定する方法がとうとう確立したそうです。

川村先生と直接連絡をとることによって、当院でもその診断検査を取り扱える許可を得ております。

他院でうつ病と診断されて治療をしているがどうも様子がおかしい、とか、自分がうつ病じゃないか、とか、もし血液検査で分かるのならば試してみたい、という患者さんはどうぞご相談ください。詳細につきましては、個別に説明いたします。

たしかに、うつだと思っていたら単なる適応障害だった、とか、実は認知症だった、とか、それらの逆パターンもありますね。そういうことで、客観的に判定できるデバイスがあるのならば試す価値はあると思います。

思えば、精神疾患はなかなか確定診断が間違いなくできるかどうかというと、他の疾患のようには簡単ではない面がありますね。誰が見てもそうだ、と診断が確定できる客観的指標というのが今回、うつ病に関してだけにせよ新開発されたということは素晴らしいことです。

投稿者: 三本木クリニック

2021.03.06更新

部分やせ、しわ、たるみとりの治療器械のエクシリスですが、募集していた1名のモニターが確定しましたので、募集終了とします。

 

なお、今後はモニター試験は終了とします。これまでに多数の方々にモニター参加していただいてありがとうございました。

以後はPelleveと同様に、通常のオーダー予約制とします。モニターでは10日から2週間間隔で合計4回の施術として試験しましたが、以後は月一など施術間隔は自由とし、また施術回数も自由とします。

1回の施術費用は1万3千円とすることとしました(税抜)。

所用時間が30分ほどかかりますので、予約枠が限られた曜日、すなわち水曜日などで12時からの枠となります。

以後、施術をご希望の方はよろしくお願いいたします。

投稿者: 三本木クリニック

2021.03.05更新

あの患者さんはその後来られなくなったけどどうしているだろうか。と、思うことはしばしばあります。

そしてその患者さんが久しぶりに来院されたとき、以前よりもお元気そうだったりすると嬉しくなり、思いを続けていて良かったと思います。

認知症でだんだん疎遠になってしまった人も、どこかで何かしらの支援や治療を受けられていればいいなあと思いますが、これは難しいかもしれません。

ともあれ、それなりにかつてご縁があった方々については、私の頭の片隅ではありますが虹の架け橋を掛けています。また何かあったら気軽に来院されると良いなあと思います。

孤独が一番認知機能に悪さしますからね、何かしら社会とかかわる、家族と関わる、友人と会ったりコミュニケーションをとる、といったことが大変重要に思います。

ある超高齢者の患者さんは、それまで月一の受診だったのですが、家族が仕事にでかけてしまって朝から夕方までずっと孤独な留守番状態だったため、認知機能が悪化してしまいました。それでリハビリと親子の共同作業を兼ねての週一での通院にしたところ、また毎日血圧記録をつけることができるようになりました。耳は遠いけれども認知機能は改善しました。これは薬の効果だけでは決してありません。

家族、とくに娘さんが親のフォローをできない場合、たいていはダメになりますね。そういう傾向はすでにデータでもでているそうです。どこで施設にお世話になるか、どこまで家族でフォローするのか、そのあたりの落としどころは各々の家族によってさまざまでしょうが、どちらかがどちらかの犠牲になる、ということは避けたいものです。たとえば親が犠牲になる場合には認知症の悪化、ADL(日常生活活動性)の低下につながりますし、子供世代が犠牲になる場合には、うつ病や慢性疲労などで精神をやられる結果となります。所詮人間はいつかは死ぬわけなので、ある程度のところで見切りをつけることも、生きていくうえで必要な姿勢かと思います。

いまは介護保険のサービスも費用負担の割にはどんどん内容がジリ貧な印象はありますが、それでも無いよりはマシですし、コロナ災禍を契機にして、極力無理をしない行動スケジュールが推奨されて馴染んできているので、そのあたりは家族間の心理的負担は楽になっているのではないかと思います。ただ、いざというときに連絡もつかないような家族や、せっかく差し伸べた手を払いのけるような認知症ではどうしようもないですけどね。

当院では割と一般のクリニックに比べると、年齢や科目を問わず、なんでも対応できる、現代では比較的珍しいタイプの診療所の機能を日々果たしている自負があります。定期的に通院されている人、そしてこれから未来に当院に初めて来られる人、かつて来てたけど、という人、さまざまな人たちに対して、虹の橋渡しをしていきたいと思っています。

 

投稿者: 三本木クリニック

2021.03.04更新

表題のとおり、1名だけ追加募集いたします。

顔、体など、部分やせをご希望の場合にはどうぞご利用ください。

スケジュールの関係上、1名だけとなります。施術開始は3月から4月のあたりで予定します。

申し込みは診察時にお願いいたします。

投稿者: 三本木クリニック

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