院長BLOG

2020.09.28更新

ここ最近は1か月前がウソのように涼しい、というか、寒いほどにもなってきて、カゼをひかないように布団や寝間着を考えないといけないようになってきました。

この土日はちょっと休みらしい活動をしました。

土曜は夕方愛知池のジョギングを、かれこれどうだろう、10日ぶりかそこらで走りました。間に山登りが入っているのでそうなりました。ずいぶん気持ち良い気候になったものだと感じつつ。

日曜は早朝から雑用や仕事を済ませ、昼からはちょっとしたツーリングにミニバイクででかけました。以前にも行ったことがある面の木峠です。このあたりは標高が1100Mとかあって、18度とかくらいしか気温がないところで、薄着の夏用ジャケットでは寒いこと。ここへは稲武のどんぐりの道の駅を経由していったのですが、そこへ至るまでに100台以上はバイクとすれ違いましたねー。まるで堰を切ったかのようなウジャウジャと。自分もその一人ですが、時間が遅めだったということもあり逆方向のパターン。皆さんは帰路といったところか。

どんぐりからさらにすすんで山を登る方向へ。途中、最近NHKのニュースで近い山に登るという話ででてた、夏焼城山とかいう山の登山口を発見。今度行ってみようと思いながら、さらにくねくね道を登るとようやく面の木峠に到着。天狗の伝説がある天狗棚という山の尾根とかは以前歩いたので今回それは省略し、天狗のトーテムポールのようなのが設置されている駐車場(茶臼山高原道路の途中)でいったん置いて、そこからちょっとした散策路があるのを看板で見たので、おりて行ったところ、何人かのマニアが湿地帯(面の木植物群落 津具村指定天然記念物)研究活動したり、秋の森林の写真撮影をしていたり、誰もいないかと思いきやどこにでも人はいる。

その散策路の途中にあるのが木地師屋敷跡というところで、何にもないただの平面の場所があるだけですが、広さはどうだろう。150坪くらいかな、その程度の何にもない空間というか平面というか。一応わざわざ草刈りなどしてそこがその場所だと分かるようにはしてあるなというだけのことで何の建物の名残りもありませんでした。(ネットで検索したところ、以前にはこの場所にボロボロの建物があったようですが、いまは更地)

昔、武士でもない農民でもない人たちが、誰のものでもないような場所の峠とか山林に住みついて、木こりや狩猟などをして生活していたのが木地師という人たちで、木を使った食器やなにか生活用具を作っては村に売りに行ったりしていたそうです。以前にブログでも紹介しましたが、面の木峠の名前の由来は、木地師がこのあたりの峠道に面した木々に直接、顔の彫刻をして、通る人たちを楽しませた(怖がらせた?)ことに起するようです。こういう話、ロマンあるわーー。村おこし観光事業としてそれのリバイバルやったら絶対流行ると思うんですけどね。

秋はしみじみとできるのが良いですね。このあたりにはキャンプ場とかも整備されているのを、今さらながら今回知ったので、いつかここでキャンプしようと決めたのでした。コロナの影響で今年はアウトドアが大流行している印象があります。さらに実質的に規制解除になったかのような、go to travelやらナンチャラのキャンペーンがあるのでもう休みとなるとシッチャカメッチャカ。ただ、この面の木峠は静かなところが気に入りました。もともと当院の患者さんのTさんに教わったんですけどね。

帰り道はもうバイクの人たちはほとんどおらず、寒い中帰宅し、風呂。その後夕食後に、前日に引き続き、また愛知池を今度は歩きで1周。1時間半もかかりました。凄い夜は風が吹いてて、どうだろう、すれ違う人も数名のみ。でも気持ちいいという感覚もある。そして今朝月曜は快晴。こんなに気持ち良い朝ってなかなかないですよ!

都会でコロナ自粛の中で生活してウツウツとしてしまっている人達には、是非頑張って自然を見に、自然の中に身を置きに行くと良いよと言いたい。これはもう、自分が、人間がやはり自然界の一部である生き物なんだと何となく体で無意識に感じることができ、意識せずに生命力をもらえるからです。これは山とかが好きな人なら分かるはずの感覚です。だからコロナでウツウツした状態の今、アウトドアが人気なんだと思います。

育児や孤独に疲れたら、実家とか田舎とかでのんびりすると良いですよ。生活もあるだろうし一概には言えないけれど。海とか山とか、なんだかんだいって、癒しが得られるように思います。

そういえば、、生活習慣病のある独身男性で、しばらく当院に来なくなったままの患者さん、最近来ないけど、どうなったかなあ。密かに気にかけています。またどうぞおいでください。

 

 

投稿者: 三本木クリニック

2020.09.27更新

昨日は東名古屋医師会主催の、在宅医療導入研修会に参加してきました。

在宅医療については、いまや介護を要する身体障害者や老人などにとって、国が推奨する形となっていますが、それの現状と、実際に在宅医療を提供する際に、どのように診療報酬などを請求するかに特化したお話でした。

結論からいえば、とてもやってられない。

というのが感想です。

グループホームやサービス付き高齢者住宅といった住居の住民をまとめて嘱託医として契約して往診する、もしくはそういうところを経営するなどして、集合住宅でいっぺんに往診を引き受けるならば、たしかに十分に余裕なやりくりが可能でしょうし、大きな利益もでることでしょうが、そういうところは新規に依頼されることはまずありません。そういうところは開所とともにもう嘱託医は決定しているものです。

そして、あとは、当院がときどきやっているような、1軒や2軒程度の、個別在宅医療とか、もしくは、これも私が担当している、特別養護老人ホームの配置医師の仕事が残ります。

1、2軒程度では、ついでの用事でもないかぎり、手間暇を考えるとまず実質的に赤字となりますし、それから特別養護老人ホームに関しては出資者や経営者は個人ですが、実際には国営ということになり、そこに勤務する職員、配置医師もそうですが、看護師、事務員、介護職いずれも薄給でしか雇い入れることができないのが普通のようで、実際、私もそれは充分すぎるほど分かっているし、今回講演された松浦先生(愛知県医師会理事、東郷町の松浦医院院長)からも、特養の配置医師ほどボランティアな仕事はないと言われたほどで、そのくらい、特養というのはありとあらゆる診療報酬が請求できないです。

また、一応まっとうに在宅の往診代が診療報酬として請求できるような、個別住宅での寝たきり患者さんや気管切開や胃瘻や中心静脈栄養などのケースでは、前述したようにアパート方式で何人もの患者さんがまとまって住んでいる場所に往診に行くパターンでもなければ、もろもろの材料費や24時間の対応、往診の手間暇などを考えるとなかなか利益を生むまでに至るには難しいようですが、その、診療報酬を請求するにも、細かすぎるルールが網目のように張り巡らされており、相当に在宅診療や介護報酬についての勉強研究(それはあくまでも診療報酬請求のための勉強)をして、上手に請求しないとまた赤字になってしまうということがあるようです。

実際、講演時にもらった資料をみると、もうなにやら管理料やらなんちゃら加算やら、何十種類もの項目があり、それも各々当然診療報酬の点数も異なっていますから、そのうちどれを選択して請求するべきかなどを猛勉強しなければならないなあという印象でした。

特養はもうこれ以上増やさないという国策が何年も前に決定されているようで、実際特養が近隣で増えたということは聞いたことがありません。日進で昨年だったかに新しく老人保健施設が建ちましたが、それは特養ではありませんので、どちらかというと病院に近い施設となります。

介護保険の拡充や在宅医療の推進により、雨後のタケノコのようにグループホームやサ高住がたくさん作られたため、あれだけ国策として在宅医療をといっていたのにもう診療報酬の締め付けがなされていて、重箱の隅をつつくようなことをしなければ余裕ある経営がなりたたないような報酬制度に成り下がっているのではないかと推察しています。

とはいえ病院は基本的にベッド数を増やすことは許されないし、新規に病院を建てることもほぼありませんし、個人でかつては有床診療所や入院できる病院をもっていた医療法人であってもどんどん入院治療から撤退してクリニック化しておりますし、行き場を失った高齢患者が在宅でしかたなく診ている、診られている、というのが現状かと思います。

最近では独居老人も当たり前のように増えていますので、キーパーソンがいないと成立しない在宅医療は、独居老人には基本的によほど対応できなのではないかと思いますし、いずれにせよ、国は在宅医療を推進したいと旗を振ったはいいけれど、結局財源を絞らねばならないという壁に、ものの数年で突き当たってしまい、あとはもう知らんふりして実際には無理やりボランティアのようなことを地域医療に強要強制しているか、もしくは老老介護などで家族に無理をさせていてそのうち介護殺人などという結果になる、介護する側が疲弊してしまっている、という無理繰りを放置している状態かと思います。

私が一人で担当している特養では、入所者が順番待ちが長く続いており、なおかつ、住居ですから普通に個室が当然だろうと思うのですが、その個室費用が高いということで入れない人もあるそうです。特養は入る人の収入や貯蓄に応じて入所費が決まる、そしてかなり民間のそういう住宅やマンションにくらべれば安価になっているのにそれが払えないからグループホームや老健に入りたいという人がまだまだたくさんあるのです。そしてそういうところに入れないような順番待ちやその費用が捻出できない人の場合には、結局孤独死だったり、だれか家族が犠牲になって面倒を見るという形に納まっています。自宅で介護をしているとか、毎日のように老親のところへ世話をしにいっているという人たちの顔を見ると、一様に冴えないくたびれた表情をしています。絶えず心がすっきりしない状態、というわけです。

そして在宅往診だって、決して安い費用というわけではありません。もちろん施設に入所するよりは当然安いし自宅で過ごせるからいいものの、病院や老健などの施設のように、24時間だれかが巡視できるわけでもないので細かいケアはできませんし、往診料が高いからもったいなくて、それも頼めないというお宅もあります。実際、マル福といって、医療費がすべて無料になっている健康保険の人は全然問題ないでしょうが、1割負担とか2割3割負担の人などは、実際に往診費用は自分が医院に赴いて受診するのに比べたらずいぶんと高い値段するなあと思うと思います。提供する医療側は往診料が高いとはとても思っていないほど、赤字にならないように注意しなければならないのに、受ける側は高いと思うのです。

だから、実際に往診を受ける患者さんは完全医療費無料のマル福の保険になっている人が殆どではないかと思うのです。他は認知症がひどいとか身体の障害などでさまざまな種類の施設に入居入所するという形で平静を装っているのではないでしょうか。

私は外来診療でも十分手一杯だと思うのに、さらに合間というか時間の隙間を縫って訪問診療を何軒も引き受けることは物理的に無理だろうと思っています。実際に個別の往診依頼はほとんどありませんし、仮にあっても大体短期的に終わります(というのも、そういう患者さんは大抵高齢者であって、そのうち施設に入所か病院に入院することが多いからです)ので、とりあえずはさほどの縁はないのですが、もし仮に、多数のあちこちの在宅往診サービスをせよと言われたらなかなか厳しい、無理だというのが正直なところです。

特養についても現在配置医師を担当しておりますが、前述のようにボランティアでやっているようなものです。労力や管理、24時間の対応を考えると、とても合わない報酬で受け持っています。もとは他院の先生が当初担当されており、その先生から、私ともう1か所の先生とで引きついだのですが、すぐに私一人に任される恰好になりました。何度か辞めたいと思ったこともありますし、実際に誰かに譲りたいと思って他の医師に打診したこともありますが、断られました。いまはもう12年目になりましたが、それなりにやりがいもあるし入所者の人たちに対する愛着もあるので、まだ今後も続けようかなとは思っています。

国は在宅訪問医療を推進するという割には実際には悪徳業者の台頭などもあり、今度は細かいルール設定をして締め付ける方法をとっており、純朴な(在宅医療の診療報酬の細かい制度やルールに不勉強な)開業医が安易に入っていけない状況を作ってしまっています。

私は当初から、在宅訪問診療が介護老人医療の主体となる、という話には懐疑的な考えを持っていましたので、刹那的に追っかけるようなことはしないでこれまでやってきましたが、その意は今回の講習でますます強くなってしまいました。すでに手慣れてて、ずっと以前から在宅医療を、それもグループホームなどの集合住宅を一手に引き受けることができた医師や医院や病院は全然問題ないのでしょうけれど、意図的かそうでないか分からないまでも、とりあえず今回の松浦先生の講義を素直に受け取るならば、とてもそういう網目をくぐるような細かい診療報酬ルールを勉強し始める気にならないです。つまり、自分も在宅医療に積極的に進出していこう、という気にはとてもならなかった、ということです。

これで最初に書いた結論にたどり着きました。ただ、もちろん、当院にかかりつけの患者さんで、通院が困難になってきたから、定期的に往診を希望される場合には、近隣であれば個別訪問ですがおつきあいはしますので、通院できなくなった途端に見放すことはしませんのでそこは大丈夫ですので心配しなくてよいです。このブログをそういう対象者がみているとは思いませんけれど、一応そういうスタンスではあります。

投稿者: 三本木クリニック

2020.09.25更新

かかりつけ医研修会メモ

糖尿病

日本人の平均寿命より男性8年、女性11年短縮させる
予備群といわれる境界型の段階から心血管疾患、認知症、癌のリスクが高まる
要介護の主要な原因である脳卒中、認知症、骨折転倒、関節疾患のすべてに密接に関与

糖尿病の合併症として近年関連が明らかとなったものとして、癌、認知症、うつ病、骨粗鬆症、NASH、関節疾患、他

日本人糖尿病の死因は今やその4割が癌で死ぬようになった。1970年代に比し、スタチンや血圧治療が充実した現代では脳や心臓の血管障害による死亡率は比較的減少した。その代わりに癌が増えた。耐糖能の低下、つまり糖尿病により悪性腫瘍死のリスクは健常人の2.1倍になる

糖尿病は発症時ですでに膵臓のβ細胞機能はもう正常比で半分にまで低下している

朝食を抜くと蛋白膝摂取が減ることになり、フレイルのリスクが高まる。

脂質異常症

脂質異常症の表現型は6タイプあるが、大抵は3タイプに分けられる。
IIaはLDL主体型
IIbはLDLとTGの混合
IVはTG主体型

朝食を抜くことは心血管疾患死亡リスクを高めることが2019年の論文で示された。
毎日朝食を摂る群に比し、欠食群は心血管疾患のリスクが1.87倍、脳卒中は3.39倍にもなる。

非空腹時TGが高値の場合でも冠動脈疾患発症リスクは著明に増大する
高TG血症への対応はまずはダイエットと運動。薬物療法としては最初にフィブラートというよりは、スタチンで開始し、その後にフィブラート、もしくはn3系脂肪酸製剤など併用を考慮

HDLコレステロールは善玉と言われているが、90以上の高値になりすぎるとまたそれは心血管疾患死亡リスクを高めることが日本の研究で明らかになった。ハザード比2.46倍。
また、悪玉と言われているLDLコレステロールが70未満の低値でもHDLコレステロールが低値つまり40未満だとそれはそれで心血管イベントのリスクである。

若い人で著明な高LDL血症の場合、家族性の高脂血症である可能性が高い。この場合、放置すると男性では30歳代、女性では50歳代後半から心筋梗塞が増加。これらの患者の死因の6割は冠動脈疾患による。

女性の高脂血症は閉経までは明らかに合併症の発生が男性より有意に少ないが、閉経後には急増してくる


高血圧

わが国の脳心血管病による死亡数への各種危険因子の寄与について2019年のデータでは高血圧がダントツに一位となっている。ついで運動不足、喫煙、糖尿病、高脂血症、という順番になっているが、2位以下をダブルスコアで離すほどに高血圧が脳心血管病による死亡の原因の第一位となっている

減塩がどれほど大事なのか、イギリスでは国策による減塩対策により有意に平均血圧の低下を達成し、その結果、心臓病、脳卒中の死亡数を減じた

臨床イナーシャ(慣性)
2001年にフィリップスらにより提唱された問題で、生活習慣病(高血圧、糖尿病、脂質異常症)など自覚症状のない疾患で治療が充分に行われていない大きな原因は臨床イナーシャである、とするもの
患者側だけでなく医療提供側、医療制度の問題など多数因子が関与
これは医師も反省しなければならない。


健康診断、健康相談

本邦において、障害の原因となる疾患トップ10は、(2010年の統計)
疾患別では
1. 腰痛症、2,脳血管疾患、3,虚血性心疾患、4下気道感染症、5,その他の筋骨格系疾患、6.肺癌、7.自傷行為、8.胃癌、9.頚部痛、10.転倒

危険因子別では
1. 食生活、2.血圧高値、3.喫煙、4.運動不足、5.高BMI、6.空腹時血糖高値、7.アルコール、8.大気汚染、9.総コレステロール高値、10.労働リスク

癌のリスクとなる習慣は、喫煙、飲酒、運動不足、肥満、食塩摂取、の順に悪い。すなわち、癌のリスク回避のためには、タバコを吸わないこと、飲酒は適量にとどめる、塩は最低限に、身体活動量確保、適切なBMI、となること

投稿者: 三本木クリニック

2020.09.23更新

ある日当院に、明らかに甲状腺機能亢進症の患者さんが来ました。

訊けば他県に在住なのだとか。どうして愛知県まで来て受診したのかというと、当院へは別件での相談だという。なら甲状腺はどうなっているのと尋ねると、それは実は何週間も前に、地元のクリニックに受診し、亢進症だという診断まではついたが、精査治療となると、地域の市民病院の専門医に受診を、となって、その場合、予約が数週間先になってしまうから、諦めて実家のある愛知に来たというんですね。

それで当院ではない専門医の医院に受診し、採血してきたものの、その結果がでるのに1週間ほどかかるから、それまで待つようにと言われたと。しかし明らかに症状がひどそうなので、当院でも採血をした。するともうすぐに治療を始めなさいよという状態。それが当院ですら採血した翌日に結果が分かった。

しかし前医との約束があるので、当院としては治療を開始するわけにはいかなかった。当院で採血結果が分かった日の2日後に前医を受診する予約になっていたのであと2日だけガマンすることになったわけです。

しかし、私は思う。こういうところが開業医がダメだと言われる理由なんだと。

まず地元の最初の医者は、症状がひどいんだから、予約云々じゃなくって、すぐに紹介受診させればいいんですよ。重症でも予約診察でなきゃ見てもらえないなんていったら、じゃあそれで手遅れになって、命に関わったり後遺症がでたらどう責任とるつもりだ?

また、二番目の医者もダメです。そういう事情があってせっぱつまってわざわざ遠くまで受診しにきたのに、どうして杓子定規に1週間も待たせるのか?

おまえが患者だったらどうすんだ?っていうことですよ。慌てふためいてすぐに診てもらうとこに無理やりでも頼むことでしょうよ。

重症の場合には当然それくらいのことはしなくちゃならない。それがなぜ分からないかなあ。

開業医がダメだと言われる理由の二つ目に、私が挙げたいのは、「手紙の返事を書かない」です。意味目的があって、こちらは手紙をだすんです。紹介や報告をするんです。それの返事がこないんだからなあ。まったく小学生以下か?とバカバカしくなってくる。紹介状の返事や経過報告をしないことについては、大病院でもかなりしばしば発生することなので、開業医特有の事象ではないんですけども、何も用事がなけりゃ手紙や診療情報などわざわざ書き送ることなどしないですよ。それなりに大事なことだから患者に託したり郵送で送ったりするんです。それがなんの返事もないんだもんなあ。以後信用できないですよ。そんなの。

入院を要する症例の場合で、送った先から経過報告の返事がいつまでもない場合には、しびれを切らしてその後どうなったのかの請求をさせてもらっています。するとすぐに返事がくる。これは一体どういうことかというと、要するにもうその患者については一段落しているわけで、すぐに報告書を書ける状態になっている。でも怠っているわけです。私が思うに、少なくとも今の私より、一般の勤務医のほうが忙しいということは、いままで長年勤務医としてあちこち見てきた経験からいってまずありえないです。いくら会議やカンファや外来や手術検査があるといったって、大したことないです。長い手術が毎日あるわけでも決してない。毎日長い手術を一人の医者に担当させる、そんなことがもしあるならばそれは医療ミスにつながるはずですから管理責任としてそういうことはありえない。となると、怠慢に尽きる、の一言が理由になるんです。

勤務医の場合には、悪気はあまりないだろうと思う、おそらくは。しかし開業医はどうしても意固地なところがあって、あえて無視する、あえて捨てる、ということがあるように思う。これは想像ですけれど。でもたいていはそんなところだろうと、いろいろな開業医の会に参加して思う。まだ医師会などに参加する人はマシなほうで、参加しない、顔を見たこともないという向きにはこういうのが多い印象がある。必ずしも必要十分条件とは言わないけれど。

ともかく、私はきっちりやります。きっちりを強要して、相手と不穏な空気になったならそれは仕方がない。だってその人の健康とか治療のためだから。きっちりやることを指導しない医者にかかるくらいなら病気の治療などハナっからせずに放置したらいい。あとで後悔するだけですから。

サービス業に完全に特化した立場を優先するならば、もう患者さんのいいなりのテキトー医者で生きるんでしょうけど、それは一体何者なのか?おまえは何の価値がある存在なんだ?という疑問に突き当たる。

予約外の診察要請だって、緊急時や患者さんが不安に思って受診したならばそれはそれで診るんです。予約日じゃないとダメだなんて思わせちゃダメなんです。だからこそ毎日外来診療やってんじゃないか。開業医なんて、そんなにお高くとまった商売じゃないよ。少なくとも私は。だから喧嘩もするし泣きもするし、文句もいわれよう。

でも、それでも、たとえグーグルで悪口を書き込まれようが、私は自分のきっちりとした診療をやる。明らかに当院に受診してないのに、無関係の匿名の輩が低評価をつけようがそれはわたしの責任でないし、たんなる嫌がらせだ。まず私という人間を、当院に受診してから、それから評価してもらいたい。

開業医がバカだとか無慈悲だとか、イイカゲンだとか、そんな風に言われないように、田舎医者ながら1例1例きっちりとやっています。

投稿者: 三本木クリニック

2020.09.23更新

漢方治療は、いまや内科診療所で勤務している医師ならば、たいていある程度は扱うようになっていると思います。

それで、当院でもかれこれ勉強をつづけながら処方もいろいろしてきましたが、最近興味深い症例があったので紹介します。

ある患者さんが、こちらで処方した漢方を飲んでみたら、ちょっといいかな、という風になって、さらに、正しい飲み方、つまり、できればお湯で服用する、そしてちゃんと食前30分前か食間つまり胃がカラの時に服用するようにしたところ、より効き目が明らかになった、というんです。

それは私もそうだろうと思います。もちろん、2倍も3倍も違うわけではないですけれど、特にお湯で服用すると、とくに冷え症タイプの人には有効のように思います。症例によっては、冷たい水で服用したほうが良い漢方薬もありますが、たいていは冷えてることが多いので、温かいもので飲むほうが良いです。それもお湯が望ましい。

全てを漢方の治療でまかなうつもりはありませんが、漢方は未病状態を健常にもっていくのにはたいそう有効な薬品群だと、常々思っています。

 

 

投稿者: 三本木クリニック

2020.09.23更新

前日の登山で、体はボロボロの状態でしたが、22日、祝日連休最終日は白川公園付近の会議場で、9時半から17時半までカンヅメ状態での研修会に参加しました。

歩き続けも辛いけど、じっとしているのもつらい。途中休憩ほとんどなしですから。小学校から大学に至るまで、こんなに休憩時間のないカンヅメ講習もないもんだと、毎回この研修会に参加するたびに思う。

今回はコロナの関係で座席間隔が十分広くてそこは助かった。けど、設計自体がもうどうなんだろう。どっちみち狭いのはどこの会議場もおんなじです。欧米人などからしたら「これは子供用か」と思われるでしょう。

ともあれ授業ですから、いろいろと勉強にはなりました。

主として生活習慣病や認知症、健康相談、介護、在宅、禁煙のことなど、かかりつけ医として、つまり内科の医者を対象とした講習会。

もう新しい知見もないだろうと思っているととんでもないことで、また一つ一つと新しいことを覚えないといけないことばかりで脱力。

また最近ではもう価値観の多様化というのか、人それぞれ、何を求めるのかバラバラという時代だから、医者が良かれといっても相手はそうでもないこともあるし、健康診断でどれだけの医療費削減になるのか、寿命が延びるのか、というデータを見るに、それほどでもないことを知って落胆する面もあり。

ただ、医者の本分は「抜苦与楽」ですから、単に寿命を延ばすばかりが目的じゃないし、医療費削減が目的でもない。国民が元気健康であれば、仕事もできるし、社会活動もできる。GDP向上効果もあるんです。だから一面だけを取り上げて物事は判断できないというのはあります。

それと、在宅のテーマの講演では「来なくなった患者さんを「ああ最近来ないなあ」で終わらせてはならない」という話があったのですが、それ、私のところでも恥ずかしながら何人かおられます。血圧とかコレステロールとか認知症とかっていうのは、本人的には支障ないから、痛い痒いがなければ来院しなくなるケースはあるんです。で、そういう人や定期受診をきっちりできない人には次回受診日を印刷して渡すとか、電話して「その後いかがですか」とか受診勧奨しているんですが、それでも来なくなった患者さんについては、地味に「あの人そういえばこのところ来ないなあ」と思いながらも、当院に来たくない事情もあるかもしれないと思うと、もうそれ以上は働きかけられないのです。そこはお互いに勘弁しあおう、ということに落とすしかないんじゃないのか?

つくづく、医者とは、医療とは、何を目指すべきなのか?と、今回の研修を終えて、ますます分からなくなった感も否めなかった。そしてまだまだ勉強をしつづけなければならない将来を考えると、自分は医者に向いてないのかもしれない、とか、改めてこの仕事の大変さをいまさらながら実感し自信喪失したり、そういう漠然茫然とした自分がありました。帰り道にて。

医者は患者に対して敏感でなければならないとともに、ある程度は鈍感でないととてもやっていられない仕事でもあるのだと、そしてそのバランスをとるのが本当に難しい商売なんだと、今後のまだ10年はやらねばならない自分の医者人生を思うと暗澹たる気持ちになるのですが、飛行機に例えるならば、とにかく墜落しないように飛び続けるしかないのだ、ということなんだろうなと、思いつつ、連休明けの今日です。

 

研修会で得た新しい知見の要点についてはまた次回にでも紹介します。

 

投稿者: 三本木クリニック

2020.09.23更新

秋の連休で、コロナの規制解除の流れが一気に加速していたようです。

本来7月に行こうとしていた、息子との本格的登山が延期になっていたので、この休みを利用しなければ次はもう10月とかだと寒くなるし、ということで、赤岳の「日帰り」山行を決行しました。

息子は本格的登山は初めてですが若さがありますから大丈夫だろうけど、私はもうだいぶ久しぶりであるのと、実に今回ほど1日で長く歩き続けた登山は初めてだったので、かなり不安がありました。

しかし、このところのストレスやら仕事漬け状態で頭がパンク寸前状態だったこともあり、自分がどれだけやれるものなのか、試したいという欲求のほうがわずかに勝り、とはいえ、他の一般の登山客のように1泊2日という日程を組めない(というのも、翌日は医師会の研修会が朝から夕方まで一日あるためと、その前日は旧友と約束をしていたため3連休の中日の一日しかとれなかったため)ので、日頃山歩きなどさほどしていない自分にとっては義務感と不安で臨んだ山行でした。

朝二時半起きで3時に自宅出発し、途中あまりに眠くてパーキングで仮眠とったりして登山口駐車場についたのは6時過ぎ。ところがもう駐車場など当たり前のように満車で、路駐禁止でないものの路駐の列が1kmほど手前まで伸びているほどの状態。私たちもその手前のところに停めて、準備して1km歩いてやっと登山口駐車場に到着したのは6時45分という、かなり出遅れた形。

同じ時間帯にぞろぞろとたくさん登り始める人たちが多数あるものの、山歩きに慣れたような人たちばかりで、最初から歩くスピードが速いこと。自分は新しい登山靴ということもあり、足が慣れるまであまり急げなかったので、どんどんみんなに追い越されて、というスタート。そもそも下調べを十分して予約をしておけば、その駐車場(美濃戸口バス停駐車場。八ヶ岳山荘駐車場)よりももっと上まで車で行けて、片道で1時間、往復で2時間近くは節約できたことを後で知ったという残念さ。

それで車も通れる砂利道を1時間歩いて、いくつかの山荘を過ぎて、さらに2時間ほどかけて、赤岳鉱泉山荘に到着、テントの集団設置状態に驚いて、こんなに人気の有名な山だったんだと、自分の無知さ加減にあきれるほど。八ヶ岳の最高峰である赤岳はそれほどに人気だったんです。そもそも赤岳が八ヶ岳の最高峰だということすら知らずに、昨日初めて知ったという馬鹿らしさ。

この時点でそうとう遅れていることに改めて気づき、赤岳鉱泉から2時間半かけて、行者小屋から地蔵分岐点、頂上手前のなんとかいう山小屋(正直、この小屋が山頂だと、手前の時点では思い込んでいたがまだ先があることを知ってがっくり)を経由してようやく登頂(2899m)。この時点で12時40分。もうすでにガスが覆っていて見晴しもなにもなし。山頂は狭くて人口密度半端なし。とにかく達成感に浸るとか、ゆっくり写真をとるとかそういう暇も余裕も場所もなく、3分と山頂にいたかいないかで下山開始。山頂付近の小屋で弁当を食べたものの、おかずもごはんもカチカチで、疲労困憊で食欲もなく、それでも15分休憩する間に半分は食べた。息子はほとんど残していた。

時間の制約もあるし体力も限界なため、自分一人だったらまた登頂断念してヘタレの称号を自分に与えるところだったのですが、息子が「せっかくだから頑張ろう」などと言ってくれたのでなんとか頑張りました。山頂付近の小屋、というか、その前の地蔵尾根の分岐点までの間のクサリ場とかかなり危険な登り場所があって、その時点でもうふらふらだったので、上から降りてきたおばさんたちに「大丈夫~~?笑」なんて言われたりして、心底腹が立ちました。それほどにくたびれきっていたのです。一歩間違えたら滑落死です。そんなことばかり考えながら必死に難所を越えた。この日の数日前に名の知れた女性登山家がこの山で滑落死しているニュースを事前に知っていましたので余計に。

その難所だったところは、帰りには全然楽で、登りと下りではなんという違いだろう、と。あっというまに過ぎて終わりました。

実は今回の日帰りピストン山行は標準時間で10時間かかるもので、健脚で山慣れした人ならもっと早く済むことでしょうが、私は帰りは標準時間で行けたものの、行きは6時間きっちりかかりました。普通の1時間遅れです。途中大した休憩することもなくただ遅いだけ。

車を駐車したところから出発して最後また車にたどりつくまで、途中休憩込みですが、結果として、実に11時間半も歩き続けたことになります。普通の人たちは途中の赤岳鉱泉山荘か行者小屋山荘でテント泊や小屋泊をするのが一般的なようですが、我々のような日帰りの人たちも少なくないようで、私らと同じころに車をおいて出発した人たちはもう帰るときにはそのひとらの車はほとんどいなくなっていて、すでに帰路という状況だったのでしょう。凄い人たちが普通にいるんですよ、というより私が一番遅いってか。

車に戻った時点で18時すぎ。帰りは高速道路の諏訪湖SAで温泉と飯でも、と思ってまずは温泉に行ってみたら、コロナの影響で順番待ちでしか入れないということで、しかもいつになるか分からんと言われ断念。不思議に腹は減っていなくて結局そのまま帰路へ。。こんなに秋の連休は人出がスゴイんだと、そして自分もそのうちの一人だったと激しく後悔しつつ、もう自宅で良い、と思いきったものの、途中の中央道で1時間の渋滞に巻き込まれ、帰宅は21時15分。

今回の山行で思ったことや教訓

自分には本当にこんな初めての山登りでかなりの運動負荷となる日帰り登山だったのに何とか文句言わずついてきてくれたいい子(息子)がいたんだというありがたさ。自分一人では無理だった。

運動不足がまだまだ全然ダメだった。山登りの人たちは凄い人が無数にあるんやということ。誰だかしらないけど裸で短パン一つだけで登っている人もあった。なんだあれは?

大型連休の行楽はやはりこりごりだということ。もう、有名な山は登らないかもしれない。少なくともいまの仕事をしているかぎり。引退したころには老人で山自体が無理になってしまっているだろうし。ちょっと考えなくてはならない。

 

投稿者: 三本木クリニック

2020.09.20更新

いつも皆様には大変に感謝しております。今日は皆様にお詫びをしたいと思います。

当院を利用される方から、ときどき、というか、ある種定期的に、受付職員の対応に対してお叱りを受けてしまうことがあります。その都度、各方面から報告を受ける度に、本当に申し訳ないですし、それがちょっとした食い違いが原因だったり、また、言い方や接客(患者さんはお客様というのとはちょっと違うのですが意味として分かりやすくいえばこういう表現になりましょうか)の仕方が悪いために、本質的な面でのミスでないのに不愉快な思いをさせてしまうこともあります。私自身、そういう事例が発生すると、またイチから信用を取り戻すためのやり直しをしなければならないのかと、腰が抜けるほどのガックリ脱力する悲しい思いをし、しかし職員の指導をやはり進めなければならないと、ストレスを乗り越えて、各人に対して都度都度に指導し教育している次第です。それで、もう何年も前から、定期的に、毎月、研修会、反省会、カンファレンスを行なっております。それにより開業当初のレベルをゼロとすると、開業12年目にしてやっと3くらいにはなったのかなと思ったりもしておりますが、まだまだ甚だ残念な事象が発生しては、また大の大人を教育するという作業の繰り返しをしています。大変お恥ずかしい話です。

職員人材の良しあしとリクルートについては、院長である私の不徳により、また、個人医院という職場の特殊性から、なかなか珠玉の人材を得ることができないで現状に至ります。また、過去に何度か、何人かの職員が出入りしてきましたが、今のメンバーに固定してから以後、私が思っているのは、人材とは、ちょっとダメだったから次のをまた雇い入れてとりかえれば良いわ、というのはもうやめよう、ということです。自分自身がそうそうお偉い御仁でもないのに、部下が接客ミスをしたからといって、いちいち入れ替えてたのではキリがないからです。それよりは、甚だ図々しいことかもしれないが、ポンコツの寄せ集め集団を自認したうえで、自他ともに向上していこう、社会の場をお借りして人間性を高めていこう、という意識で日々を一所懸命に務めています。

もちろん、先述したように、トラブルが発生したときにはその都度、個別または全体を対象として指導をしておりますが、教育や指導も行き過ぎると、ことに接客のセンスの問題となると、人格否定にまでなりかねない分野で、極端な話になるとパワハラとなってしまうご時世ですし、所詮は私自身含めて、何度も言うように不出来なところだらけの職員の寄せ集めのチームです。本当に恐縮なことです。申し訳ないです。さりとて、さりとて、稀有な縁あって一緒になった仲間でもあります。それはある意味運命ともいえるし、こういうことを乗り越えなさいという修行のテーマを与えられているととらえるべきかもしれないわけです。

それで、とにかくいまよりちょっとでも改善して向上しよう、とする方向で対応するわけですが、何度もいうように、過度の人格否定にあたりかねない教育は難しいのと、指導スタンスにも留意しておかないと、職員を精神的に追い詰めてしまう危険性があり、そこは避けなければなりません。実際、ツッパッている不良が実際には芯は脆いということもよくあることなんで、、。病気を治す仕事をしているのに、内輪の人材を病気にさせてしまってはバカらしいことです。そういうギリギリのところでバランスをとって舵取りをしているのが私の、当院の現状なんです。本っ当にお恥ずかしいことですけれど。

なによりお恥ずかしいこととして、仕事を通じて、皆様からのお給料を頂いて成長させていただいているおこがましさと申し訳なさは重々承知しているし、そのような気持ちでもって、自分自身も職員も毎月の研修会では諌めては繰り返しているのですが、それでもなお新たなケースが発生するとなれば、結局は一例一例、ご迷惑や不愉快な思いをさせてしまってお叱りを受ける度に、ケースごとに反省し指導しなおすことの繰り返ししかできない現状があります。

本来ならば一を聞いて十を知る、という本質的に優秀なセンスをもっておれば、応用もきくだろう、というものでしょうが、残念ながら、そういうレベルの人材ではない、というのが全くお恥ずかしいことですが我々のチームのいまだ幼稚かつ未熟なレベルです。決して開き直るわけではございませんが、事実としてそんなモンなんです。医療行為だけは決して恥ずかしくないことをきっちりしているつもりなんですけれど、せっかく良い医療を提供するようにしていても、最初と最後の受付業務で台無しにしてしまっては本当にいけないことなんですけども、、、。本当に申し訳ないことです。

それもこれも、、、、結局は、、、私自身の人徳・人格の問題に帰結するのでしょう。それはそれで本当に反省しております。そうは言いながらも、この敷居の低い地域密着型クリニックで世間様と渡り合わなければならない面もあるので、是々非々での対応をせざるを得ないのもあります。どっちやねん、というツッコミがあろうことは当然ですが、それもまたバランスなんですよね。。人生とは、社会人とは、事業とは、こんな個人クリニックですら本当に大変なことです。もちろんサラリーマンや他職種でも大変なのは同じですけどね。

長々と書き連ねてきましたが、とにもかくにも、今後も毎日日々繰り返しの業務をしっかりやりながら、反省し、勉強し、みんなで指導しあって、向上していって、患者さんや利用者さんにご迷惑をかけないように、精進していきたいと思いますので、今後ともよろしくお願いいたします。図々しいことで恐縮です。十分分かっております。、、、。とにかく頑張ります。一つ一つをきっちりと対応して、コツコツと。

 

 

投稿者: 三本木クリニック

2020.09.18更新

昨夜はひさしぶりに名古屋市内で研究会に参加しました。

コロナ対策ということで、部屋を広々と使って、座席も超余裕の配置でした。

以前にも講演を聴いたことがある平光ハートクリニックの平光先生によるもので、「心血管イベントの抑制を目指した糖尿病治療」という題名のミニレクチャーです。

SGLT2阻害剤は当院でもいまや主力の糖尿病治療薬となっていますが、それによる、寿命延長効果すなわち、心血管イベントの抑制効果、腎保護効果がすでに明らかになっているのでそれを踏まえたうえで、さらに腎臓の解剖生理学的な観点などからもこの薬剤の意義と有用性、安全性についての解説がされました。

また、腎性貧血もまた心血管イベントを惹起する原因となるため、糖尿病性腎症などにより腎機能が低下した患者さんで腎性貧血になっている場合には適正に造血剤(エリスロポエチン関連製剤)を積極使用することも再確認できました。

個人的には既知のことであり、その知見を踏まえたうえで実地臨床でも実践しているわけですが、それでもこのように専門家の先生による理論やデータの裏付け講義を適宜定期的に受けることは大変大事なことだと思います。

さて、今日は連休前最後の金曜日となります。

私的には連休の最終日は医師会の講習会が朝から夕方まであります。他にも何かれとあって、すぐに終わってしまいそうです。コロナの問題が相変わらず蔓延していますので、皆様十分ご注意してお出かけください。マスクはやはりいまどきは常識となっていますので私もエチケットとしての意味も兼ねて実践しています。

このところ、雑用があれこれあるのと、おかげさまで手術や処置が毎日盛りだくさん予定されており、毎週ヘトヘトになっていますが、それでも少しずつレベルアップしていきたいですし、また、足元では一つ一つをきっちりとやることを意識して対峙しています。美容の処置についてはあくまでもサービスとしてとらえて扱っておりますので、信頼関係が築ける患者さんにのみ提供したいと思っています。さもないと、ときどきあるケースが、過度の期待を持ちすぎてしまってガッカリされるとか、予約を簡単に忘れたり変更される方、とか、よそのエステやクリニックで長年何かしらの施術を受けていたが当院でも試したいとかいう場合、いろいろ迷われたり長々と説明を必要とされたりして、通常の業務に支障を来たすことがあるのです。それは保険診療を主是としている当院としては本末転倒になります。そのあたりは、浅い付き合い程度のご友人に紹介される場合には十分留意くださるようお願いいたします。自費扱いとなる年齢の方のプラセンタ注射も同様です。若い人には本来必要ない注射治療ですので保険が適用されていないことを十分ご理解くださいますようお願いいたします。

ともあれいろいろやっています。真剣に治療に入りたいという患者さんはウエルカムですのでどうぞ勇気をもってご相談ください。

投稿者: 三本木クリニック

2020.09.16更新

順天大の小林先生の著書に、何度も書かれているのが、

「朝起きたらコップ一杯の水を飲むこと」

です。

これはそのことにより、胃腸が覚醒して、副交感神経が活発となり、朝食を消化しやすくさせ、全身の血流、とくに脳の血流を良くすることにつながるというんですね。

小林先生曰く、日中の活動時間では、交感神経と副交感神経が両方とも活性度が高い状態が望ましいパフォーマンスができるというんです。私のいままでの理解というか認識では、交感神経と副交感神経はシーソーの関係のようなもので、双方が高いレベルに、という概念は思いつかなかったのですが、たしかに生命力が高いということはそういうことを意味するのかもしれないと思うとなんとなしに合点がいきます。

それで、ハタと思ったのが、いままで外食に行くと、それが喫茶店だろうと食堂だろうと、飲み屋以外ではたいてい、最初にお水が出て来ますけど、それって、実は副交感神経を刺激するために最初にぐいっと飲むべしという意味だったんじゃないか、と。

となると、いままでは最初ひと口だけ飲んで、あとは食事とともに少しずつ飲むという形だったのが、実はあれは間違いというか、もっと事前にまず一杯飲み干すべきだったのかも知れなかった、、、。

いろいろと新しいことを少しずつ勉強することは、一種生きがいとでもいうべきか、弱い要素ではあるものの、一応そういう日々のこまごまとした新たな体験や知見が増えるということは、まあ、自分にとっては良いことなんかな、と思うところです。

 

投稿者: 三本木クリニック

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