シミの治療はテキトウで治るわけがない
医者と患者の信頼関係における約束遵守の重要性
このテーマについては、以前にも書いたことがありますが、当院の患者さんの中でほとんどの、まあ言ってみれば９９．９％の患者さんは問題がないんですが、０．１％の割合で、何か勘違いされる人がいるので、一応再度記載しておきたいと思います。
シミ治療のうち、肝斑や真皮メラノサイトーシスのようなものは、真皮病変であり、前者の肝斑は内服治療が基本となり、後者はフォト治療やレーザー治療が主体となりますが、後者の場合でも内服治療の併用を強くお勧めしています。もちろん患者さんの皮膚の状態にもよりますが、原則はそういうものです。保険治療で改善できるものならばなるべく保険治療でやるのが費用負担の面からも最善ですから、それこそ内服治療だけ、というのでもこちらとしては全然ウエルカムなのです。実際、何年もマメに真面目に服用通院して、内服治療と外用剤だけでかなりシミが激減した患者さんもおられます。レーザー治療やフォト治療だって、単独で簡単にシミが消えるなどと考えるのは全くの誤解です。そんな簡単なもんじゃありませんよ。
ですので、本来ならば内服治療など保険治療で開始してそれでも無効な場合や、さらに追加でできる治療ということでフォトセラピーやレーザーを併用するというのもウエルカムです。フォトだけで治療したいという向きも少なからずありますが、私の考えではそれはあまり好んで受けている訳ではありません。とくに真皮病変の場合、多くのシミの場合、内服も併用したほうが明らかに改善することが経験で分かっているからです。
繰り返しになりますが、内服治療の場合、保険適応となることが殆どであって、それでもって、適正かつ効果的な治療を求めるのであれば、それこそ適正な用法用量を守って治療を継続することが必要となります。それは保険を使う場合のルールというものです。エビデンスに基づいているからです。
それを、患者さん自身の用法用量が不適切なのに「効果がない」と言われるのは意味不毛なことです。
また、これも繰り返しになりますが、上述のように、用法用量が適切であれば、たとえば内服治療だけでも時間をかけてつきあえば、かなり侮れない効果が発揮されます。だからこそ、明らかに美容の治療であるにも関わらず、いまだに保険で扱うことが許認されているのです。ただし、保険で扱うということは、エビデンスに基づいているということですから、繰り返しになりますが、正しい用法用量に従うということが前提です。必須条件です。
「忙しいから昼は飲み忘れる」とか「食事を抜くことが多いからその時は薬を飲まない」というのを当然の権利のように言われることがありますが、それは怠薬行為の言い訳をしようとしているだけのことで、なんら意味がないことであり、何の説得力もありません。患者さんはお客様ではなく神様でもありません。効果がないような治療をテキトウにやりたいのなら市販のビタミン剤をテキトウに服用しておれば宜しい。それはなんのエビデンスも効果もない世界です。
どうしても１日に２回しか飲めない、でも治療は続けたい、という人があります。２回なら真面目に飲めるんです、と。その場合、その患者さんの病変の度合いと姿勢次第でこちらは対応します。というのも、１日３回が無理で、ならば仕方ないねとばかりに１日２回に減じて処方しても、結局その後１日平均では１回しか飲まないままでなんとなく怠薬しているケースになりがちだからです。どの程度真面目に服用して通院するかによって以後の診療を決定します。つまり、約束を守るかどうか、による、ということです。こういったことを、全ての対象患者さんに説明して、「治療効果を期待したければあなたの病変の場合ならば、最低でも１日２回をちゃんと服用するならば、今後もつきあいます」と約束して、それでも怠薬または約束どおりに通院しなかった場合には一旦治療を打ち切っています。このポリシーはどの患者さんでも同じです。ですが、「病院（クリニック）相手だから上から目線ででも許されるだろう」という考えとしか思えない態度の、私より若輩の患者さんの場合には、私も人間ですから、命に関わらないようなこんな美容の治療などは打ち切らせてもらっています。そのような約束不履行な姿勢を、たとえば完全予約制の大学病院の外来通院でも同じようにとるんですか、ということです。他の場所で鬱憤がたまっているからといって、クリニックでは自分はお客様なんだと勘違いしてルールも無視するようではダメです。いずれどこかで、そんなことは許されないことを思い知らされるはずです。その憎まれ役を私は敢えてしているんです。その人の将来のことも考えて、です。例えるならば、赤信号を無視して突っ込んで警察につかまって注意されたのに対して怒っているようなものです。そんな大げさなことをと思うかも知れませんね。確かに、ビタミンなどの薬を飲まなかったからといって自動車事故を起こすわけではないけれども、ルールを守らないという意味では同じようなことです。
医療は信頼関係がなければ成り立ちません。医者が強引に薬を処方しても、患者が納得して服薬しなければ何にもなりません。逆に、患者が自分勝手なルールを医者に強要してもそんなことに医者はつきあうはずもありません。仮に、二者の関係が、それまでどんなに長い付き合いがあったからといっても、ルールを遵守しなければその時点で、ある日突然破綻し関係が終わりとなります。それは当然のことです。道理というものです。
診療費がもったいないから長期処方してほしい、とか通院回数を減らしたい、という人も内心少なくないことだろうと思います。しかし考えてみて下さい。日本ほど国民皆保険でこんなに安い医療費でありとあらゆる疾患の治療に対応してくれる国なんて、他の国にはほとんどないです。そして手術などの処置費用など、こんなに安い設定の国も珍しいと思います。医療保険破綻回避のために少しずつ保険点数が削減され続けられている結果です。
皮膚科なんてものは、一瞥しただけでもう診察終わりか、と思われるかもしれません。内科だって、血圧を測るだけか、血圧さえ測らずに終わることすらあるのに診察代を支払うのは馬鹿らしいと思う患者さんも多いのではないかと思いますが、ならば自動車の点検などはどうですか？視診だけでも料金が発生しますよね。材料費や工賃とは関係ない費用が普通に上乗せされているじゃないですか。でもそれはプロが見ているからという、技術点が反映されているんです。それは医者も同じです。一瞥するだけのようでも、ましてや、いちいち聴診器を毎回裸体にさせて胸に当てたりしなくても、診ていないようで診ているんです。それがプロというものです。だからそこに料金が発生するんです。素人とは違うから価値があるんです。毎月毎月患者さんが通院するのには理由があるんです。安否確認でもあり、状況把握でもあり、患者さんの状態を見たり聞いたり触ったり、必要があれば特殊な画像や血液検査をするわけです。検査をしないから価値がないわけではなく、むしろ検査を不必要にしないことが価値だということがあるんです。それは医療費の節約にもなります。だから、アトラクションのように検査を無意味にやたらに実施することで初めて料金を払う価値があるなどと思うのは思い違いというものなのです。必要だから必要な検査をするし、治療もするんです。治療をするならばそれはエビデンスに基づいたものでなくてはならないんです。適正な治療という幅範囲があるんです。お客様の言いなりで良いのではないんですよ。
そこが分からないのなら自由に自分の好きなように薬局で買えるような薬で良いならば好きにすればいい。自己責任で自由にどうぞ、です。
何のためにいちいち医者が厳しい指導（医者からしたらちっとも厳しい内に入らない普通の指導をしているだけなんだが）をするのか。それはケンカをしたいからじゃない。ちゃんと治りたいならちゃんとやってよ、ということを言っているだけです。それをね、医者なんか患者の好きなように言いなりに薬を処方してくれれば良いんだよ、偉そうにされる筋合いはない。などという風に思っているのならば完全に勘違いも良いところです。自分の好きなように好きな薬をもらいたいならば、医療費などかけずに国が推奨しているように売薬で好きなようにしたらいい。保険診療で、病院で、適正な治療をする、ということは、それだけの価値と違いがあるんだということを分からなければ、永遠に信頼関係など構築できないで終わるんです。治療がだんだんめんどくさくなってきたから軽視するのであればそれはその人にとって、もう治療の意義意味がなくなってきているわけだから、一旦終了とすればいい、というだけのことなんです。自分は治療を続けたいのに、医者が怒ったからしたい治療を無理矢理に止めさせられた、というんではない。自分でしょう。自分から降りただけのことです。あくまでも自主性の結果です。
そういうことを心底理解したうえで、真っ当な態度で診察診療にいらしてください。命に関わらないような疾患ならば尚更です。ましてや現代は治療しない自由、自殺する自由だってあるんですからね。自殺するやつにつきあわされる医者なんぞになるつもりなど毛頭ない。そんな道連れの片棒を担ぐほど私はお人好しではありません。私にも私の人生を生きる権利というものがあるんです。突き詰めればそういうところにまで行き着く話なんです。そこまで考えたうえで私という人間に対面してもらいたい。
