先週末はいろいろ活動量が多い土日でした。

まず土曜日は午後老人施設の往診のあと、東名古屋医師会の総会および講演会。「高齢者の全身を診る　フレイルと低亜鉛血症」という内容。近年取りざたされているフレイルについての総論各論、そして亜鉛の重要性についても。

フレイルと認知症とは密接な関連が有意にあり、フレイルには単に運動機能のことだけではなく社会的なフレイル（脆弱性）も重要であること。

講演された先生が亜鉛欠乏症についての専門家でもあるということで、高齢者と亜鉛欠乏についても展開され、亜鉛の補給が生命活動の活力に重要であること、また、上述のフレイルにも関与することが示されました。

亜鉛欠乏症についての分かりやすい情報について、当院待合室の自動血圧計のところに配置しましたのでご覧ください。

亜鉛はちなみに、牡蠣、たらこ、ホタテ、ウナギといった、一部の魚介類、レバーや赤身肉などに含まれています。

その次にあわただしく参加したのが漢方の講習会です。日本臨床漢方医会の漢方家庭医講習会ということで、小児科の先生で漢方の達人先生が講演されました。題して、漢方の独壇場、という内容。これからの時期、風邪患者さんが増えますが、風邪は万人が罹患する割に西洋医薬でははなはだお粗末な対症療法しかなく、一方漢方では多種多様な処方ができる、ということから始まり、また、今回の講師先生は小児科ということで、乳児の風邪や下痢にどういう処方が良いのか、ということについて、たしかに一般臨床医としては大変助けになる内容の数々でした。

驚いたことや初めて知ったこととして、赤ちゃんの水様性下痢には平胃湯、悪心のある風邪には小柴胡湯、参蘇飲は用量を増やして投与する総合感冒剤、葛根湯は下痢止めにもなること、桔梗湯は甘草が多いので、うがい薬のみとして使用するでもＯＫ、など、いろいろありました。

翌、日曜日は、以前ブログにも予告していたことで、千葉、東京と、日帰りツーリングをしてきました。過去学生時代に住んだ３か所の下宿の再訪、そして東大病院での研修時代や国立がんセンター研修時代に住んだ地区の再訪。おまけとしてかねてから行きたかったラーメン屋。これで多少はすっきりしたかなと思っています。８００ｋｍ１１時間の行程。

昨夜はめずらしい講演会に参加しました。

爪水虫の診断と治療に関する、ガイドラインにもとづく講演会です。

いま爪水虫の治療は内服では３社３種類、外用は２社２種類がでておりますが、これらをどう使い分けるのかということと、そもそも診断をどうするのか、ということまで振り返って、ガイドラインの内容を参照しながらの内容でした。

問題点はやはり爪白癬に似た別の疾患をどう判定するのか、ということがまず１つ。顕微鏡検査で菌糸を見つけられなかったときに、ではどういう疾患なのか、ということ。

もう一つの問題点は、難治性の症例、病変に対しての工夫や薬剤の変更のタイミング。

さらにいえば。病型によってですが、いつ治療を終わって良いのか、という点。

このあたりになると教科書的な領域からだいぶ逸脱してきて、実践的にはなかなかそうそう半年でけりがつかない事例のほうが多い、という臨床現場での思いがどうしてもでてきます。そして今回の講演でも、最初の半年が無効だからといって諦めると勿体ないことがあることが示唆されました。

また、分厚い爪になってしまった場合には、適宜削り処置を行うことは有用であることも示されました。当院でももともとそういう考えは理解しており、個別に対応しているところです。

たかが水虫といっても爪水虫はなかなか厄介な疾患です。薬剤費も高額なので、モチベーションが維持することが大変ではありますが、高齢化社会において、感染源拡大阻止のためには、爪白癬の治療というのは大事なことではないかと思います。

当院は待合室が狭いので大変申し訳なく思っております。

風邪やインフルエンザ時期になると、いくらマスクをお渡しするといっても患者さんの不安をゼロにはできません。

また、子供さんが泣いてしまったりなど、お気遣いをさせてしまっていることもあったと思います。

そこで、よく飲食店やサービスエリアの食堂とかで使われている、コールシステムを導入することにしました。

これがあれば、診察の順番が来るまで、駐車場で車で待っていることが可能となります。徒歩でいらした方にはあまり意味がないとは思いますが、、、。

また、当院でもキャッシュレス決済の要望に応えるべく、準備を進めております。いろいろと業者の選定や手続きなどハードルがありますので、まだいつになるか未定ですが、そういう方針です。

昨日日曜日には毎度恒例のレーザー治療セミナーに参加しました。

今回は３名の講師の先生によるもので、いずれも愛知県の先生方だったので、より身近に感じました。

珍しいところでは豊田厚生病院の形成外科の先生も発表され、そこではロングパルスレーザーとＱスイッチルビーレーザーの２種を用いているということで、基本的にはレーザー治療は少な目といったところですが、それでもちゃんと学会で発表するなどして評価しているところはさすがだと思いました。

そこでリアルな症例報告を数々みるに、なるほどロングパルスレーザーについてはやはり当院でいうところのフォトセラピーとかなり似ている、ということを思いました。ただし、疣贅に対してはフォトでは弱いので当院ではラジオ波を使用している、というところです。またシミや毛穴対策としては、いかにロングパルスレーザーといっても遅くとも３か月おきにはやらないと、効き目が上乗せされないということも分かりました。半年置きとかだと変わらないのです。ある患者さんの事例では、それで３か月おきにしたらみるみる改善した、という。

肝斑やもやもやシミに対して、低出力でのＱスイッチを圧迫法で行う方法、これは和歌山の先生が開発したものですが、それを愛知の先生も実践してたしかに改善しているという報告もありました。当院ではもやもやシミは弱めのフォトでやるのですが、考えとしては似ていると思います。低出力Ｑスイッチ圧迫法は当院でもできます。ただし、やられている施設が少ないため、情報不足ということもあり、最近はあまりやっていませんでしたが、ＡＤＭ（後天性真皮メラノサイトーシス。最近では遅発性太田母斑というそうですが）にもその手法が有効であるということで、それもフォトでもいいんだろうけれども、その方法も試すべし、と感じました。

長久手の西堀先生の発表もあり、こちらは主として小児のあざの治療での色素レーザーとＱスイッチレーザーの実践、といったところで、大変多数の症例数を誇る、全国的にも有名な施設です。著書もだされており私も読みましたが、要するに子供のあざは０歳の時から治療を開始するべし、という内容です。あざの治療については当院では基本的に受けておりません（とくに小児は）が、全国的に有名になると患者さんの数が増えすぎて大変だなあと思う面もありますね。

いろいろな有意義な発表報告があり、今回もたくさんの学びが得られました。ますます自信を深めたこともあるし、あらたにとりいれようか、という内容もあったり、です。

ただ、一つ思ったのは、まだまだレーザー治療フォト治療というのは、特にシミについてですが、各施設や医師によって、やり方や治療デバイスがバラバラである、ということです。そして西堀先生曰く、レーザーはただ当てれば良いというものではなく、当て方にも技術があり、またどのデバイスでなければならないということでもない（もちろん大まかな適応は決まっているものの）、というコメントが印象に残りました。そうなんですよね、機械機種はいろいろあるんだが、たとえばシミ治療という目標は同じだったりすると、その機種に応じたやりかたを医師がどう確立していくか、ということが大事である、ということなんです。それは専門専門外関係ないです。とくにレーザー治療というものは歴史が浅く、たいていは形成外科や皮膚科の先生といってもレーザーを最初から学ぶことはほとんどないでしょうから。

昨晩はステロイド投与患者における骨粗鬆症のリスクの小演題と、生活習慣病に関連しての骨粗鬆症の話題についての特別講演に参加してきました。

とくに関心をもって参加したのが先の小演題です。

残念ながらあまりインパクトのあるデータがでなかったようですが、むしろ意外だったのは、一般的にステロイドの長期投与では骨粗鬆症のリスクが言われているのに、今回のデータでは、ステロイド投与が多いほどにＹＡＭ％の数値が良かったという点。これは常識と逆の現象です。

また、ステロイド投与中の患者では、骨塩が比較的正常範囲であっても突如骨折することもあるので注意、という話が聴けました。ただ、これに関しても、有意差をもって、ということではなくて、おそらくは、ステロイド単独での問題ではないものと思われます。

また、骨粗しょう症からの骨折リスクを減らす、または骨折後にどういう薬剤を選択するか、については、いまだにガイドライン含めて明確な順位づけがされていないのが現状で、実践的にはどうやらビスホス製剤よりはＰＴＨすなわち副甲状腺ホルモンに関する薬剤のほうが有効か、という印象があるようです。ただし、それも新薬ゆえのバイアスがかかっている可能性もまだ残されており、さらに、活性型ビタミンＤやビタミンＫ、女性ホルモン関連の薬剤などをどう追加併用するのか、ということについても商業ベースの限定的な臨床試験しかないために、混沌としているままのようです。

骨密度の数値と治療介入のタイミングについては患者さんとしても興味があるところかと思いますが、それについてさえも、明確なエビデンスが確立されていません。

ですので、ケースバイケース、持病や年齢、リスク、骨折既往など総合的に判断して、というのがいましばらく続きそうです。

日頃の運動不足の解消に少しでもと、水曜日の午後からゆっくり登り始めたのですが、普段間違わないはずの道なのになぜか回り道してしまい、予定より遅くなってしまって、この時期はもう夕方で真っ暗なんですね、、木立ちが陰になって、余計に暗い。

土日がもろもろ予定がありなかなか行けないので、水曜日午後の往診後に行ってきたのです。

頑張って生きています。