院長BLOG

2019.09.29更新

昨日は土曜で、午後から2件の講演会に参加しました。

1つは医師会主催で、愛知医大消化管内科教授の春日井先生による、便秘についての治療戦略に関するもの。

春日井先生の講義は以前にも一度聴講したことがありましたが、今回も参加し、復習と、新しい知見を得るのと両方でした。いま、便秘治療薬も優秀なものがだいぶいろいろ出てきており、古くからある、酸化マグネシウムとか、コーラック的なアンスラサイクリン系のものだけでなく、副作用や依存性や腸管麻痺や電解質異常などのリスクのない、より良いものが4,5種類でています。これらの使い分けが難しいところですが、基本的にその薬ならではの特性や効果発現までの時間などが分かっているので、その特性と患者さんの状態とを照らし合わせて処方を決めるということです。当院ではすべての便秘治療薬を処方取扱いしております。今回、各種下剤についてのより具体的詳細な特性を学びました。今後の診療に役立てていきます。

 

2つめはツムラ漢方のセミナーではおなじみの、大阪の千福先生の講演です。千福先生の講演を聴講するのは3度目かと思いますが、毎回毎回、非常に完成度が高く、学ぶのが楽しいと思う、稀な授業をしてくださる偉大な先生です。もちろん非常に優れた臨床医であることは想像に難くないことです。人気予備校の講師の先生の授業というのは、こういう授業なのかなあと、私は予備校は知らないですし、塾も殆ど行ったことがないので分かりませんが、そう想像してしまいます。

今回は、困ったときに役立つ漢方、そして高齢者に用いる漢方、というテーマでした。たくさんの種類の漢方をつらつらと説明するのではなく、優れた漢方を選りすぐって、実際の臨床例を提示しながら、かつ基礎医学や漢方の歴史や組成などにも話を展開しつつ解説されました。

今回でてきた漢方は、芍薬甘草湯、五苓散、苓桂朮甘湯、四物湯、甘麦大ソウ湯、人参湯、小建中湯、十全大補湯、人参養栄湯、防已黄耆湯、桂枝加朮附湯、麻杏ヨク甘湯、です。

どれも有名な漢方ですが、個人的には四物湯、甘麦大ソウ湯、桂枝加朮附湯、麻杏ヨク甘湯については、あまり処方することがありませんでした。今回それらについても詳細にレクチャーしていただきましたので、テキストを復習して、実践に生かしていきたいと思います。

漢方薬は、一般的西洋医療の隙間を埋める非常に素晴らしい薬です。西洋薬も尊敬に値するものですが、生薬を組み合わせることで、非常に有効な、かつ、西洋薬には治療薬がない分野(これが結構多いのですが)にも適応がある薬がたくさんあるのが漢方の優れた点であり、漢方薬そのものと、それを現代まで連綿と伝えてきた古人の知性に尊敬の念を覚えるのです。また、漢方薬メーカーにも、そしてそれを保険診療に適用させてくれた偉い先生方にも感謝しなければなりません。漢方薬は何せ安価で、そういう良心的な面においても尊敬に値するのです。

私は医療至上主義者で、そして薬というものを尊敬しています。自分が病気になったとき、それをすっと治せる薬というのは本当にありがたいことです。いつも健康で病気知らずの人は結構なことですが、病気の辛さは分かりませんね。そしてそういう人でも誰でも病気にはなります。そういう時に初めて、医療や薬、手術もそうですが、ありがたみを実感するのです。私はまだまだキリがない勉強をもっとしなければならない未熟者ですが、なるべく100%の患者さんに対して、良く効く治療、安全な治療を提供できるようにしたいと心底望んでいます。自分は全くもって博愛主義者などでは決してありませんが、当院にわざわざ頼って来られる患者さん全員に、当院での治療はもちろん、適切な病院へ紹介するなどして速やかに快適な状態になってもらいたいと強欲に思っています。もちろん何事もバランスが大事であることは言うまでもありませんけれど。自分が関わるより専門家にゆだねた方が絶対に良いような、私の手におえない症例はあっさり白旗を揚げますから。

漢方を勉強するようになってから、一般診療で本当に困らなくなりました。漢方はツムラのエキス剤だけでも100種類以上あって、たとえば一般的な西洋医療で対応が困難な、病名がつかないような病態があるとしても、自分が漢方を勉強しさえすれば、どれかは患者さんに合う薬があるはずです。それをなるべく的確に見つけてあげるようになることは、ジェネラリストとしては必須のようにさえ思います。まだまだ勉強しなければならないですが、幸いツムラさんは勉強会を比較的多く開いてくれますので、ありがたいです。

厚労省はこういう勉強会や講演会を宣伝過剰だとして徐々に製薬メーカーに自粛するように推奨してきているようです。もしかしたら余計な経費を出したくないメーカーの思惑もあるかもしれません。しかし、年に一度の学会程度では勉強の機会としては甚だ少ないし、日進月歩についていけません。ウソや我田引水が過ぎる宣伝は論外ですが、適正な情報提供や勉強会や講演会は絶対に必要だと、実地医家としては切に願い思います。

投稿者: 三本木クリニック

2019.09.27更新

10月1日から接種可能となります、インフルエンザワクチンです。

今年から消費税を外税とさせていただきますので、税込価格が2歳以下2750円、3歳以上3300円となります。

宜しくお願い致します。

投稿者: 三本木クリニック

2019.09.26更新

昨夜は日進おりど病院にて、ばんたね病院循環器内科教授の井澤先生による講演を聴講してきました。

心不全の治療には薬物治療のステップアップカスケードがあります。それはそれでベーシックなものですが、それとは別に、意外に大事であって、近年になって急激にフォーカスされているのが、早期リハビリについてです。今回はそのことと、あとは心不全に有用な比較的新しい利尿剤についての臨床効果報告といった内容でした。

心不全というと、とにかく安静、というイメージでしたが、たとえば入院治療を要する病態としてスタートし、そこで肺うっ血を利尿剤で除去したら、なるべく早期から、寝たきりにならないように離床をすすめ、無理しない程度のメニューではありますが、徐々に座位、歩行、筋トレ、といったようにリハビリをして、点滴につながれた状態からも早々と解放することで、入院期間も半減、かつ、1年以内の再入院も抑制できたという、良いことづくめの結果となっています。

筋トレをするとなぜ良いのか。それは筋肉が少ないサルコペニアやフレイルの状態だと、好気性代謝が損なわれるので、筋トレをすることで、嫌気性代謝から好気性代謝へシフトすると、息切れなどの心不全症状が自覚症状として改善することにつながるからなんですね。

実際、身体機能の良しあしが心不全と相関するデータがあるそうで、なおかつ、それには、心拍出率(EF)の多寡はあまり関与しないということは驚きです。EFが正常でも心不全という病態が高齢者では増えてくるそうですが、EFが少ないからといって、一律に労作時呼吸困難とリンクするかどうかは別問題のようです。

古典的な心不全の定義やイメージが、近年になって、どんどん書き換えられている印象があり、ますます新しいことが、古いテーマのように思っていてもいろいろ出てくるものだと、感銘を受けた次第です。

投稿者: 三本木クリニック

2019.09.24更新

この連休は台風が来るとか雨だとかの予報でしたが、本当は23日に行こうかと思っていたのを、22日に急いででかけてきました。昼から夕方までの奈良、東大寺への往復です。結果的には23日も晴れて、あわてることなかったのですけれど。

東大寺は高校の修学旅行で行ったきりで、30年以上ぶりとなります。高校の修学旅行で奈良だけ2泊3日という情けない高校はおそらく私らの高校のその時代だけだったと思います。どう考えてもおかしい、怪しい理由があるのではないかといまになってつくづく思いますが、もう昔のことです。

さて今回東大寺に行きたかったのは金剛力士像を見たかったからなのです。運慶と快慶による巨像。凄い迫力です。あんな大きなのをよく作ったものです。東大寺の本堂の大仏も一応見ておきましたが、修学旅行生が楽しそうに穴くぐりにチャレンジしてるのを見ると微笑ましく感じました。まあこの大仏とその両隣の仏像もとにかくデカい。それらをかこってる本堂もめちゃめちゃ大きい。海外の世界遺産の建築物も巨大なものがいろいろあることでしょうが、現代のような機械や道具がないのに、昔の人たちは本当に凄いですね。

奈良公園、東大寺と続いているこのあたりは、鹿と鹿のフンがウジャウジャあって、ちょっと鹿せんべいを買ったらもう、鹿たちの猛アタック小突かれ攻撃に閉口です。鹿せんべいがあまり売れてないのはこれが原因かと。しかし、それも経験しないと分からなったことです。そして鹿のフンは掃除するのにキリがないことでしょうが、ここは世界遺産ですから、掃除する係のほとんどいなかったことは残念でした。ああいう仕事をしてくれるのはなかなかないのかも知れませんが、、。

今回は電車で乗り継いで見物しに行ったのですが、こういうのもまた楽しいですね。くたびれますけどね、、。体力維持のためには運動が必要ですが、いかにもつまらないトレーニングとなるとなかなかやる気にならないので、何かしら行楽に出かけたり、競技性のあるスポーツに参加するとか、そういうことで運動をするのが、一番いいのかなと思います。辛さが紛れますから。

これから秋本番となり、毎週のようにいろいろとでかけることが楽しみになる季節です。ちょっと名古屋にでるとか、近場で温泉に日帰りでいくとかでも、一人でもいいしグループで行くでもいいし、ちょっとしたことでも楽しく思えるのではないでしょうか。

 

 

投稿者: 三本木クリニック

2019.09.20更新

おとといのことですが、名古屋で開催された講演会に参加しました。

今や外科手術後のリカバリーに漢方を使用する、ということが一般化されていて、例えば今回の講演で紹介されたのは、消化器がん手術後の大建中湯とか、肝臓手術後の茵陳高湯ですが、これらは大学病院クラスでも頻用されているようです。とくに大建中湯あたりは漢方の中でも一番販売数が多い部類のものだということです。

今回の講演会の目玉は、名大の外科から梛野教授による、肝門部胆管癌1000例手術のお話でした。

日本の肝門部胆管癌の根治術といえば、梛野先生の先代教授である二村先生により世界中に優れた成績を誇るようになりましたが、今回の講演で知ったのは、二村教授時代に400例、そして梛野教授になってからが600例、という内訳だったということです。

大体が手術時間が12時間以上かかるものがほとんどで、それでも当初からすごく安全性高く行われており、また、しっかりと根治性が保たれるため、5年生存率も40%台という、驚くべき成果を上げられています。

腹部手術の中で再難度の手術をこれだけやられているのは世界でもこの教室だけで、第二位と比べても断然の経験差があるということです。

思えば日本の外科学も1990年以前はまだまだ技術が未熟だったという、つい最近まではそういう時代だったのですが、本当にこの30年ほどで劇的に向上しました。それは肝門部胆管癌のみならずすべての手術において、といえるでしょう。

投稿者: 三本木クリニック

2019.09.17更新

日曜日に名古屋にてレーザー治療セミナーに参加してきました。

世間は貴重な3連休の中日ということもあり、参加者は少な目でしたが、今回の内容は色素レーザーのことと、ラジオ波美顔器についての講演で、とくに個人的にはラジオ波の効用について関心があり、参加しました。

色素レーザーについては血管をターゲットにするので、基本的に赤あざに保険適応があります。当院にはこの機械はありません。保険適応外として有効な疾患としては傷痕やニキビ跡の赤み、といったところです。この機械については専門性が高いので当院での導入予定はありません。

つぎにラジオ波プラスアルファの機械についてですが、これは当院にも幾種類かあります。この中で、とくにオーロラ(現在はその発展系の機種を使用しています)に備わっている、ラジオ波と組み合わせて、光、赤外線、ダイオードレーザー、といった各々のハンドピースをどう使い分け、どういう効用があるのか、ということが大事なポイントで、なおかつ、最近はシワやたるみをどう攻略するかが個人的には最大関心事のため、そのためにはどのハンドピースをどう使うのか、ということを念頭に聴講しました。

結論としては最も最深に効くのはラジオ波と赤外線の組み合わせだということで、1cmほどの深部にまで効果が及ぶということでした。ということは、顔の頬領域でも十分深くまで効果を期待できることになります。一番のリスクはヤケドなので、それは充分に注意しなければならず、そのためのコツも学びました。実はこのハンドピースは当院にはずっと以前からあるにはあったのですが、一度ヤケドを生じさせてしまったので、その患者さんはその後自然治癒して跡形もなくなっておりますが、その後自分で嫌気がさして以後ほぼお蔵入り状態だったのです。ただし、当院の待合室にて流している動画には3種類の合わせ効果を解説しておりますので、そのうちの1つがこれなので、今回得られた知識をもとにして、また再チャレンジして、これまで以上に効果的な引締め、シワたるみ除去に効くサービスを提供したいと考えています。

とりあえずはお蔵入り状態だったハンドピースのメンテナンスを業者に依頼することから開始します。サービス開始となりましたらまたブログなどでご案内します。

ラジオ波は単独でも部分痩身に効果があることが今回の講演で再確認しました。たとえばおなかとか大きい面積に当てるタイプの機械があるそうですが、それだと単純にラジオ波だけなのですが、それにより、皮下脂肪のみならず内臓脂肪が施術直後に明らかにへることがCT検査で確認されています。患者さん的には、施術直後にベルトやズボンがスカスカになった、というんですね。当院にはその機械はありませんが、ラジオ波というのは、ヤケドさせて燃やすとかそういうことでなくても、不思議な脂肪縮小効果がある、ということです。

ラジオ波美顔機械を用いるさいに要注意なことは、やせ型の、皮膚が非常に柔らかいタイプの患者さんのたるみにはやりすぎないことです。一番良い適応はぽっちゃり顔タイプの患者さんです。それですら、やりすぎは禁物です。

下まぶたのたるみにラジオ波を照射することはしばしばやりますが、この場合には、眼球の周辺の脂肪が上からどんどん下りてきて、下まぶたの膨らみになってしまうことが繰り返されるので、これもある程度で終わりにすべきだろうと、講演された先生は語っておられました。

まあいろいろな面白い症例が紹介されて、まだまだ原理が分からない面もあるがこういう効果は確認できた、という話の数々で、興味深い会でした。赤外線とラジオ波と組み合わせると何故に深い層まで効くのかについては、赤外線で熱を上げることにより、組織の抵抗が減じて、ラジオ波が深いところまで浸透するからだという説明は、いままで知らなかったので、ハタと膝を打つ思いでした。

投稿者: 三本木クリニック

2019.09.15更新

昨夜は新しく名大病院長となった小寺教授を囲む会に参加しました。

同門の開業医や関連病院の部長や副院長といった面々がざっくばらんに集まって、という、かれこれ10年も続いていた会ということで、私もこれまで時々参加してきましたが、このたび、消化器外科教室の統一に伴って、また、小寺先生の多忙さのため、一旦、今回が最後、ということになりました。

毎年春に行なわれる、いわゆる正式な同門会は、長老連中と、大学に現在在籍している医局員、そして大病院の院長部長クラスを参加主体とする会のため、末端の開業医には敷居が高いので、オフ会のようなこの会は、かつて一緒に仕事をした先輩後輩仲間が、比較的少人数で気軽にワイワイやることができる貴重な機会ではありました。

現在、第一線で最先端の医療を率いている先輩後輩たちの元気さを見ると、ああ、俺も頑張ろうかなという気持ちになります。また、自分と同じような開業医の先生もいて、親近感がもてます。

気持ちは若いつもりでも、メタボや老化を感じて来るし、そして、自分より若い世代もどんどん部長クラスになってさらに若い世代を指導引率している話を聞くと、ため息がでる思いもあります。医師であっても自らが病気になって第一線を退くことになった話や、仕事の悩みと闘う人もあり、また一方では、日焼けして真っ黒の運動マニアになったり、忙しい中時間を割いて長距離自転車ツーリングを趣味としてるメチャ元気な先輩諸氏もあったりして、皆それぞれいろいろ頑張っているなあと、。

名古屋大学病院の病院長にまでなった小寺教授もまた、前任者から引き継いで愕然とした赤字経営の問題に早くも疲弊し、さらに学会の会長をも目指しつつ、日々の臨床や研究や指導に当たるという、とてつもなくハードな毎日を送られているようです。凄いパワーが必要です。自分も含めて、皆が健康に留意して頑張って行こう、という気持ちです。

いまの時代、医療も本当に面倒なことや複雑な仕組みが増えていき、日進月歩のスピードも速くて新しい情報や治療についていくのも大変、常にきっちりとやらないといけない時代となっています。さらに、経営的にも厳しい時代で、大病院の多くは赤字経営で、国や自治体からの補てんでやっと存続しているようなものでしょう。

それでもとにかく毎日頑張るんだ、ということが、結局みんなやっていることなんですね。そのためには、まず健康。健康を維持して、元気があって初めて、いろいろな仕事や楽しみ事が成せるのだ、と。そう思います。

投稿者: 三本木クリニック

2019.09.12更新

現在当院ではPelleveという美顔治療を行なっておりますが、これまでの経験から、一度見直しをしなければならないと感じています。

というのも、現状10分について1万円という手法でやっていますが、1回やるだけでも効果を実感してもらうためにはパーツごとでも30分は施術する必要があるという、原法に則った方式を採用したほうが良いのではないかと思うからです。

当院は美容専門クリニックではありませんが、やるからには効果をより実感頂きたい。

それで30分3万円というコース、しかもできれば目じりだけ、ほうれい線だけ、というように部分で集中的に施術する、というメニューを選択できるようにしたいと思います。

当院のようなところで、3万円も美容医療の費用をかけることについて、悩ましい面もありますが、3回やるのと1回を3倍やるのとでは、ペレベのパンフレットを見ると原法として1回を30分から60分やるほうが良いように思います。それと、これまでの当院での経験とを合わせ考慮した結果での提案です。

時間がかかることなので、もちろん希望者限定としますし、予約枠も別途確保しなければならないので、あくまでも希望者のみとさせていただきます。

投稿者: 三本木クリニック

2019.09.12更新

ときどき悪夢のように過去の自分の後悔がフラッシュバックすることがあります。

それは誰しもあることだと思います。

感情的なことだったり、やるべきことをしなかったとか、言えなかったとか、ぎゃくにやりすぎたとか、選択を間違えたとか、いろいろあるでしょう。

 

しかし、喜怒哀楽の感情そのものについては、そのときそのときで自分自身が率直素直に感じたことであり、そのこと自体に後悔することはないと思います。

 

さらにいえば、やる必要もなかった争いや、逆に、やらずに後悔するようなことになってしまったとか、そういうことについてさえも、基本的に後悔することないです。

結果的にはショボい選択をしてしまったのかもしれないことであっても、その時はそれがベストだと思って採ったことです。ショボい選択をした自分もまた佳し、と。

もしフラッシュバックでウワーっとパニックになりそうなときには、自分の信心しているなにか言葉やお経などを唱えるなどでそのつど昇華させると良いと思います。

 

季節の変わり目、とくに夏の終わりや晩秋のころというのはウツになりやすい時期ではあります。やたらとだるいとか眠いとか、肉体が休みたがってるような状況というのは、私が思うにですが、内的成長をするときです。つまり充電ですな。病院に入院している患者さんなんかは強制的に肉体を休まされるようなもので。

そもそも、まあ言ってみれば、一部のスーパースターを除けば、ほとんどの人は凡人です。そしてスーパースターは大抵持って生まれた体力に裏打ちされて形成されるものです。人一倍元気な体質だから凄い業績を残せるように思います。一流な仕事をしている人をみると、医者でも芸能人でも政治家でも会社社長でも、だいたいそうです。であれば、フツーの体力である自分ら凡人は、ボチボチ自分なりにやるしかないです。もちろん楽しく没頭してしまうとか、瞬間的短期的に頑張るとかいうのは良いでしょうが、それも自分がやりたいと思えばこそです。

誰のための人生か。威風堂々と生きよう。天上天下唯我独尊。寝るのもよし。

 

投稿者: 三本木クリニック

2019.09.11更新

教科書的知識とエビデンスはどんどん新しい情報が溜まってくるし、また、そもそも教科書的古典知識を、自分の関わる領域については網羅学習しておかねばならないのが前提だし、そして健康保険のルールという制約がある中で、実地臨床での対応にも合わせなければならないという、医師のいまさらながらの不自由さに、最近は疲弊してきています。

内科外科含めたジェネラルを標榜するということは、医学を学ぶ上では最も優れた土俵であると同時に、プロとして及第点以上を取れる状態を維持しなければならないのでなかなかの重圧です。

いまさらながらです。

一つの臨床的疑問や不明点を解明しようとすると、たいていは教科書レベルを逸脱した領域であって、そこを自分自身の経験というエビデンスで乗り越えていかなければならない。そしてそれはときとして狭いルールに当てはまらないことがあります。

近年は社会保険の締め付けにより医師の裁量権がどんどん狭められてきています。財務省からの医療費抑制政策指示ゆえなのでしょうが、少子高齢化の日本では医療費が増大するのは仕方ないことです。消費税も社会保険費に使われているのはほんの一部であり、多くは財務省の自己満足だったり、無駄にアメリカから戦闘機を買わされて費やされて終わりです。

今度の増税でも景気後退は予想されます。医療もどんどん萎縮します。

そんな中でごくごく普通の医療を地域地域で担っている立場の医療者は、いろいろ悩ましく過ごしています。

 

投稿者: 三本木クリニック

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