院長BLOG

2019.08.30更新

主婦仕事などで手が荒れてしまった場合の治療については、基本的に外用療法が第一選択となるのは当然ですが、そうはいっても、たとえば手のひら側がボロボロになったり、指先のあちこちで亀裂が入ってしまうほどの皮膚の炎症や損傷に対しては、なかなか外用療法だけでは難しいことがあります。

手のひら側に病変がある場合、外用を塗るにしても何か作業をするのにべたつくのと、作業後に手洗いをすることが多い人だからこその病状なので、その習慣があるかぎり、なかなか塗る作業ですべて治そう、といっても限界があるでしょう。

福島県の竹田綜合病院皮膚科の岸本先生の著書によると、アトピー皮膚炎の一環としての手荒れにおいて、短期的ステロイド内服、抗ヒスタミン剤内服、そして外用療法で開始し、以後外用で、もしくは抗アレルギー剤の内服は継続、というように治療した症例が紹介されています。

実は岸本先生は著書で、質問があれば受付ける、と記されていたので、先日いろいろ臨床的な質問を送ったのですが、それに対する回答をひととおり、おおまかではありますがいただけました。著書はいまから数年前、のものですので、最新の治療方針とは多少違いがあるようで、現在は手荒れには内服治療は必要ないという回答でした。

おそらく先生の高名が衆知のものとなり、非常にまじめに治療をする患者さんのみが淘汰されて残り、結果的に純粋に外用療法だけで事足りるようになったからではないかと推察しています。

となると町医者はどうするか。もちろん外用療法を主体とするのは良しとして、そうはいってもなかなか、という面もありますから、やはりひどい手皮膚炎の場合には、短期ステロイド内服治療+内服抗ヒスタミン+外用療法、とするのが一番良いように思います。というのも、手荒れに短期的にせよ最初からステロイド内服治療をするということはこれまでの私の選択肢にはなかったのを、岸本先生の著書を参考にして思い切って実践したところ、確かにうまくいくなあという印象をもったからです。とにかくいったん状態を一気に良い状態にさせてやって、皮膚のバリアを修復することを第一に行ない、以後は外用でフォローすればいい、という、やりかたです。

もちろん軽症の場合には外用療法だけで開始します。このような二頭立ての治療法があれば、たいていのものにはうまくいくようです。

手荒れはアレルギー機序が関与していますが、アトピー皮膚炎についてもやはり外用主体で、かつ内服、ということには違いはないと私は考えていて、しかし岸本先生との手紙のやりとりによれば、下手な非専門医が手を出さずに、大学病院などへ送れば良いと言われましたが、それは大学病院がパンクしてしまうことになるでしょう。なにより、患者さんの労力、利便性と疾患の重症度とのバランスを考慮すると、それは極端なように思います。アトピーの初診の診察で2、3時間を費やすというポリシーの岸本先生ですが、あれ?著書では1時間と記述されていた(それでも長い)が、、さらに伸びたのかなと。一人の初診患者さんに2,3時間を費やすと、その人一人で診療時間は終わってしまいます。私は思うには、何事も極端では社会が成り立たないと思います。大学病院クラスの専門予約枠があってのものなら良いでしょうが、それにしてもすぐに枠が尽きてしまうことでしょう。

すばらしく優秀な先生であっても、生身の人間ですから、あまりきつすぎる勤務、仕事のやり方は、結果的にすべての面で害悪を来たします。私も質問を投げかけておいて、申し訳ないと思いますが、例えば自分が患者だとして、自分の前がアトピー皮膚炎の初診患者だったとしたら、2時間3時間もの間、診察時間がかかって、その間、自分以降すべての待ってる患者は同じ待ち時間プラスアルファを浪費するのです。ちょっとそのことも客観的に考えなければならないと思います。

結論としては、その位置や環境や病態によって、最適最上と考えられる処置対応をする、ということのようです。すべての人が全く同じことをしていては社会が回りませんからね、。

投稿者: 三本木クリニック

2019.08.29更新

夏休みが終わりに近づき、新学期が憂鬱という学童もあるでしょうし、それを不安視する大人もいるようです。

私も大学と高校の娘息子がいるのですが、最近思うことは、表題のとおり、子供に必要なことは、その子の自主的な熟成でありそれに要する時間はその子次第でいろいろなのではないかと。

社会的ルールとか、最低限の約束事などはやはり大事で、そこは厳しくしかることもありますが、親が主体的にリードする時期はせいぜい義務教育の年代までじゃないかなと、自分の過去を振り返ってみても思います。

仮に例えば一見何もしていないように見えても、勝手に内面的熟成が進んでいるのではないかなあと、思うのです。大人でもそうですからね、子供は成長が早いから尚更です。

子供は我が分身であるとはいえ自分ではない人格個体です。自分にない個性は新しい価値であり、それを見せてくれるのはある種敬意を覚えます。極論すれば、少子高齢化のこの時代、何かしらで仕事は必ず得られます。学歴があまり関係なくなってくると思います。なんなら仕事らしい仕事一切しないまま天寿を全うできることさえふつうにあり得ます。

例えば、多くの医者は子供を医者にさせたがりますが、私は親の稼業をつがず、勝手に医者になっているので、自分の子を医者になるよう自分が誘導することはしません。そこが他の開業医勤務医の多くの先生方と大きく違います。

医者なんかにならずにもっと偉大な人生を歩くかもしれないし、ニートみたいになるかもしれないですが、何にしても価値があるし、生きて自分でいろいろ考えたり動いたりする、宝ですね。

見守る、一緒に時空を過ごす、ということが、まあ、いってみれば一番大事なことなのではないかと、夏休み明けを前にして、思うんですね。

 

投稿者: 三本木クリニック

2019.08.29更新

ある産婦人科の医師で更年期障害の漢方治療の名医がいるということで、その先生が使っている漢方の種類はと訊くと、

桂枝茯苓丸

加味逍遥散

当帰芍薬散

の3つだけだった、という逸話があります。

今回勉強している教科書によれば、この3種類の使い分けがかなり明瞭に示されていますので、当院でも実践していこうと思います。実際の症例の中には、更年期や不妊治療に女性ホルモン治療をしたが副作用などでうまくゆかず、結局漢方ですべてうまくいった例もあるそうで、単純にホルモン補充をすればいいというばかりでもない、ということが記述されています。

投稿者: 三本木クリニック

2019.08.26更新

最近は少しずつ漢方の教科書を学習しています。というのも、かれこれもう3,4冊は未読の教科書があって、さすがに、ということで。漢方の大家は各先生バラバラな言及をされてることが多いので、その中で、普遍的に使える知識をいかに取り入れるかがテーマです。

これはイボ痔など肛門の手術についても同様のことがいえるかもしれません。各々の専門家の手技や主張のいろいろを総合的に判断し最適と思われるものを採用する、ということですね。

また、最近では芸能人が頸椎ヘルニアの手術をしたのに改善しなくて休業したというニュースがありました。それに関連して、腰椎の椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症といった整形外科の器質的異常が関与していそうな痛みについて、実はそれは筋肉のコリや痙攣状態による痛みであって、手術はほとんど必要がないと主張する、トリガーポイント治療の名医とされている先生の著書を改めてとりよせて学習しなおしたりもしています。

腰痛は人口の4分の1の人々が罹患していると言われています。高血圧もそうです。最近では少子高齢化によってその比率は3分の1とかにまで発展していてもおかしくないでしょう(高血圧は日本で4300万人が罹患しているそうです)。

当院では痛いところに局所注射をすることはしばしばあります。また、例えば僧帽筋や肩甲挙筋といった肩こり領域の筋肉の癒着をはがす注射治療もエコー画像下に施行可能です。脊柱管狭窄や椎間板ヘルニアについては、欧米ではいまやほとんど手術治療をすることがなくなっているそうです。日本では鏡視下手術による髄核除去術が保険収載されていますが、少なくとも大きく開創しての直視下手術についてはよほどのことでもなければご利益がないのではないかと、個人的には思っています。トリガーポイント療法の先生によれば、手術は一切不要だと断言されておりますが、そこまではどうでしょうか、ちょっと分かりませんが。画像で器質的異常があっても症状が全くないケースが非常に多く、逆に症状がかなりひどい痛みとしてずっとあるのに、画像検査ではさほどの異常なしというのも非常に多いことから、例えば腰痛や下肢のしびれがあって、画像検査で脊柱管の狭窄や変形、軽度のヘルニア所見があったからといって、それを解除する手術療法がどれだけ奏功するか疑問だというのは論理的にうなづけます。

当院では私自身が麻酔科標榜医であることもあり、患者さんが希望したり、そうでなくても私からみて必要だと判断した場合には、内服や外用治療だけでなく、まず局注治療により除痛をする、ということをより積極的にしていってもいいかなあと、思うに至りました。どの程度の頻度や症例に実際に施行するかについては個々の症例によりますが、もちろん闇雲にやる、ということだけは禁じなければならないとも思います。そのあたりはコンセンサスの問題もありましょう。

世の中の事象もそうですが、医療の世界でも、一般的に正しいとされていることが、10年後には正反対の評価や扱いになってしまうことは多々あります。あくまでも本質はどうなのかを考慮しながら仕事をしていきたいと思っています。

投稿者: 三本木クリニック

2019.08.26更新

昨日日曜日は名古屋栄ではど真ん中祭りでにぎわっているなか、愛知県医師会館にて朝から夕方までひたすら研修受講する1日でした。

毎年同じころの日曜日に開かれるので毎回ど真ん中まつりと一致してしまうようですが、、。

基本的な内容は例年どおりで、だいたいが生活習慣病についての話となります。とはいえ毎年少しずつ新しい知識も得られます。

例えば糖尿病について、ですが、一般的なⅡ型糖尿病の原因とは何かという観点からの話で、インスリンの作用が不足する、ということが糖尿病の本体ですが、その理由には、インスリン抵抗性の問題と、インスリン分泌の低下の問題とがあり、インスリン抵抗性を誘発する要因というのが、肥満、過食(とくに高脂肪食)、運動不足、過度飲酒、喫煙、ストレス、睡眠障害、ステロイド剤の使用、など、ということで、肥満過食運動不足はたんなるカロリー過多という意味だけでなく、インスリンをききにくくしている原因そのものでもあるという点で二重に悪い、というのですね。

また、喫煙とかストレスとか、睡眠不足、というのも、一見直接関係なさそうに思うのですが、やはりよろしくないことが分かっている、ということで、改めて喫煙などは100害あって一利なしといっても良いと思います。厳密には一利くらいはあるのでしょうけれども、健康にはよろしくないのは異論ないでしょう。ステロイド剤については医原性となりますが、これについては反省すべきは医療者ですが、私が実地臨床現場で難治性のアレルギー疾患などをみるに、単純にステロイドを使わずにすべての症例症状を治せるかというと、実際はそうではないので悩ましいのはリアルにあります。ことに現代はストレス社会で多忙でもあり、ステロイド枯渇状態にある患者さんは決して少なくないのです。大抵は短期的な使用で治まりますが、なかには少量ではありますが長期に使用せざるを得ないこともあります。少量以上の必要性症例となるとさすがに私のクリニックで管理するには不安ですので専門施設へ紹介しますが、そういう事例はほとんどありません。ただし、ゼロではありません。

糖尿病については、他にもその自然歴として、実は血液検査でHbA1cの数値が異常値になるまえの時点でもすでに本当は治療を開始するべきである、という話だったりとか、一見関係なさそうな皮膚の症状が実は糖尿病が原因だったりとか、いろいろ興味深い話がありました。

 

次に、認知症についての講義では、あきらかな検査異常はないけれども本人や家族から見て記憶障害症状がある、という、認知症ではないけれどもその手前の病態、すなわち、軽度認知障害mild cognitive impairmentという概念が個人的には関心をそそられました。というのも、こういうレベルの患者さんはかなり多いからです。ちなみにこのMCIは平均で年間1割の人が認知症に実際進展するというデータがあるそうです。そしてこのMCIにはいわゆる認知症の治療薬の使用によって本物の認知症への進展を防ぐことができない、というか、まだ、それについてのエビデンスが確立されてない、ということです。

たんなる高齢化による物忘れと、認知症とはどう違うか、ということが大変に気になるところですが、一番分かりやすく言えば、「私最近はボケてきたのかなあ」と他人や家族に話すタイプは大丈夫で、「私はボケてなどおらん」という人は認知症、という、大体のめやすがあります。あくまでもざっくりと言えば、ですが。物忘れも程度問題であって、日常生活に支障を来たすようになるとさすがに認知症だろうと認めざるを得なくなってきます。

 

脂質異常症について。若年性、家族性の高脂血症は結構見過ごされているのが相変わらず現状ということで、実際若年性の高脂血症があっても放置している群と、適切に治療した群とでは、明らかに動脈硬化の進展進行に有意差が認められた、それも激しく相違がある、という結果がでているそうで、若いからといっても、異様に数値が高い場合、当然いまは自覚症状がなくとも、長生きしたければ治療をうけなさい、ということになるわけです。家族性のものは太ってなくてもコレステロールの異常高値を示しますので、自助努力だけではコントロールできないので本当に危険です。糖尿病と脂質異常症とは関連が強くあり、たとえば糖尿病があると続発性に高脂血症が発症することが知られています。コレステロールの中でHDLという善玉とされているコレステロールは低すぎるともちろんダメですが、実は90以上と高すぎることも、有意に実は心血管疾患死亡リスクを高めることが日本の臨床試験で判明しています。なんとHDL90以上の場合の相対リスクは2.4倍もあるということで、HDLも89まではOKだが、ざっくりいえば95以上は逆に危険だということです。見かけの善玉があっても意味がないということですね。

脂質異常症の食事療法のポイントとして、日本食、和食が推奨されるのはわかりやすい話ですが、和食は塩分が多いのが欠点なので、減塩は意識しないといけない。また、意外に忘れがちなのが、魚、大豆製品を推奨、野菜、海藻、キノコ類、未精製穀類の摂取励行、アルコールを減らすこと、ということで、玄米、雑穀、海藻、キノコ類というのは、意識して食べるべきだろうと思います。

 

高血圧については今年から前期高齢者までの若年者では家庭血圧の目標値が130の80未満、ということに引き下げられたというのが、新しいトピックで、それについては以前私のブログでも紹介してあります。

 

他にも服薬管理の講義では、現代は専門医の縦割り受診が横行しているために、あちこちで重複する処方内容や、服薬コンプライアンス不良により、処方内容と実際の服薬とがかなり解離があったり、よほど注意しておかないと危険であることが示されました。また、ポリファーマシーについては不必要なものや、減薬減量可能なものについては、副作用の有無にかかわらず、徐々に減らしていくべきだろうことも当然ながら解説されました。ことに、抗コリン作用の副作用がある薬剤というのは実に多くて、高齢者では代謝能力が低下しているために、デメリットのほうが露呈しやすい、効き目も過剰に出やすいというリスクがあるので注意しなければならない、というのは、医療者としては、改めて改めて、本当に気をつけなおさねばならないと思いました。漫然と処方継続しないこと、多剤になりすぎると効果も服薬もあいまいになる可能性が高まること。

投稿者: 三本木クリニック

2019.08.16更新

お盆休み中にアトピー治療、うつ病治療について、第一線で治療している優秀な先生の著書を読み勉強しました。

これまでアトピー治療についてはガイドラインを基に治療しておりましたが、ガイドラインでは具体的に細かい指示はありません。そして重症かつ難治性の症例には内服治療をどう付加してやるかが課題となっていました。

福島県の竹田総合病院皮膚科の岸本先生による著書を何冊か読み勉強し、その手法を当院でも実践しようと思います。現在当院で治療中の患者さんにもより改良した治療方針を採用していくのでよろしくお願いします。

またうつ病の治療については、私の研修医時代に指導医だった斉尾先生が、精神科治療(とくにうつ病)についての現状と実践についてかなりためになる内容の著書をだされており、その分野についても、私は専門ではありませんが、見習って治療しようと思います。

 

この2人の先生に共通する主張は、専門の皮膚科や精神科医でなくても良医になれる、とする点です。

投稿者: 三本木クリニック

2019.08.16更新

当院ではかかりつけ医認定施設の認定を得たことから、8月お盆明けから初診料が値上がりします。具体的には健康保険の3割負担の被保険者の場合、窓口負担が240円値上がりとなります。

本来であれば2018年4月から認定施設の申請をする基準を満たしていたのですが、申請をしておらずにおりました。

10月からの消費税増税ということもあり、当院でも遅ればせながら、これを機に申請することとしました。

宜しくお願い致します。

投稿者: 三本木クリニック

2019.08.08更新

自由診療分、販売品について、これまで8%の消費税を当院が負担しておりましたが、10月からは、消費税アップに伴い、さすがに負担しきれないと判断し、一部を除いてすべてに対して10%課税して費用請求させていただきます。
例:プラセンタ1000円→1100円、高濃度ビタミンC点滴6000円→6600円(8月入荷分からは7700円となります)など

フォト、レーザー治療、インフルエンザワクチン、院内販売サプリや化粧品の類についても同様です。

 

ですので、9月いっぱいまでは現状価格で内税として行ないます。買い置きなどお考えの場合は、お早目に対応ください。

 

投稿者: 三本木クリニック

2019.08.05更新

卒後25年にして初めて同窓会に参加してきました。

私らの学年は教授職に就く人が多いようで、今回また新たに2人の旧学友が教授就任となったお祝いかねての同窓会です。

うち1人は3年生のときに解剖実習でペアを組んだ相方だったので、意を決して千葉まで出向いたのです。

猛暑は名古屋も千葉も同じですが、名古屋のが1度ほど暑いかなという印象です。名古屋はクマゼミ、東京や千葉はミンミンゼミがないています。

25年ぶりに見る旧学友たちは、基本的にあまり変わっていない印象でした。20代と50代というのは、まださほど印象として変わるような年代ではないのかなと思いました。

これが70代とかになるとさすがに、、どうなるかと思いますけどね。

それぞれが各々の場で咲いているなあというのが感想です。お祝いとしては良かった。しかしそして同窓会としてはというと、侘しい。懐古、回顧、比較、という、もれなくついてくる思考作業が。

よほど親しい関係であればしばしば会っているだろうからそれは同窓会とは言わないだろうし、日常定期的に会合していれば懐古趣味に耽溺することもないでしょうが、学生時代一言もしゃべらない程度の関係のまま6年間過ぎた相手とはやはり同窓会でもしゃべらない。顔認識だけ。

自分の立ち位置を比較する意義はあるかもしれないけれど、基本的にはお祝い要素がなければ参加することはもうないでしょう。

過去にはいい思い出があればそれは楽しい相手とときどき思い出せばいいだけであって、昔話に耽ることは今の苦労がつらくなるから、虚しくなって生きる意欲を失わせます。だから昔の良かった思い出を楽しむのは死ぬときでいい。そして悪い思い出は、生きている間は思い出すことで嫌気がさすので、思い出す必要もない。

意を決して赴いた同窓会は侘しさという土産を持ち帰ることになりました。

あれを体験すると、日常の仕事のほうがまだ楽しく感じるかもしれないという点では、意味があるのかもしれない。

投稿者: 三本木クリニック

2019.08.01更新

当院ではお盆を控えて、痔の手術枠が比較的空いている状態です。

ALTA療法、つまりジオンによる注射治療ですが、学会でも徐々に傾向があるようですが、過大な注入量を入れないほうが良い、という方向へ徐々に理解されつつある印象があります。

痔の手術はマイナーアングラな分野というイメージがあり、実際、個々の病医院での一子相伝的な手術がなされている印象がありますが、平成の時代から徐々に知識技術の共有化が進み、かなり施設間の差が縮小している気がします。治療の標準化という意味では喜ばしいことですが、他の分野、癌の治療のようにまでは至っておりません。どうしても施設ごとの独善性がややもすると露呈してきがちに思います。

ジオン注治療は大変良く効く効果的な注射ですので、従来言われて実施されてきた1痔核10mlの注入、という原則が、最近では崩れてきているのではないかと思います。それは悪い意味ではなく、むしろ初期設定量が多すぎたと私は考えています。というのも、実際に当院でもジオン治療を開始してみてすぐに思ったことで、「これは常識的に過剰に入れ過ぎてはならない治療だ」と感じたからです。まあ、いってみればそれほど良く効く。むしろ注射量が多すぎることで、要らざる合併症を招きます。それは発熱程度のものだったり、直腸潰瘍やろう孔だったり。先日の学会では、直腸に入る主動脈の破たんを来たしてしまって、死ぬ一歩手前まで行った症例が報告されました。その発表の勇気と誠実さには称賛の気持ちを感じましたし、それほどの合併症は過去にも一度としてなかったはずですから、基本的にこの治療法は安全であるとは言えますが、しかしやはり注入の深さと量に問題があっただろうことは推察されます。

当院ではそんなほどのことを一切しておりません。そして良く効きます。必要最小量で治れば一番いいのです。実際そう思います。仮に、ジオン注を主体とした治療をして、後々に別の痔核が再発したなら、またそこへ治療すればいいだけのことです。ただ、そういう事例は数少ないです。10人に1人もありません。大体初回の治療ですべてまかなうようにしているからです。再発しないように対応している。

さてイボ痔の話を先にしてしまいましたが、皮膚のイボの治療についてです。これは保険点数と再発防止度を上げる手術といろいろ検討しているのが私のイボ切除についての最近のトレンドなのですが、これまでたくさんの根治切除を行なってきたせいか、症例数が多いため、社会保険の支払基金から難癖をつけられる事例が増えてきて、適正な診療報酬を支払ってもらえなくなってきました。

再発する事例がなければおそらくはケチつけられる頻度も減るとは思いますが、ひどい症例では一度に治療完了するのは無理なのは決して少なくありません。これが審査するドクターには分かってもらえない。要するに経験不足のドクターが審査員をしているからです。これには憤懣を感じるのですが、そうはいってもそういう初心者を納得させるような、かつ、患者さんにとっても、根治性を1回で確保できるような術式にすれば、3方丸く収まるわけでして、それをいま熟慮しているところです。簡単にいえば、拡大全層切除縫合、もしくは、繰り返しの焼灼術のいずれか、ということになろうかというのが保険診療でやるうえで堅い方法か、といったところです。

当院ほど根治切除方式でイボ治療を多数している施設は愛知県だけをとってみても他に類がないと思います。

投稿者: 三本木クリニック

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