院長BLOG

2019.06.27更新

昨夜は高尿酸血症と脳心腎血管疾患と予後との関係、痛風についての研究会に参加しました。

尿酸について気にしている国は日本がトップだそうで、日本では痛風腎とかひどい痛風結節とか、心臓死の合併症が欧米より少ないということです。

尿酸を下げると、有意に腎機能が保護され、心不全の抑制につながります。当然痛風発作も減らします。

数値については痛風を起こした人については6mg・dl以下を目標とし、それも徐々に下げていくべし、ということです。急激に尿酸値を下げると、関節に沈着した尿酸の結晶がはがれて痛風発作を助長するからだというわけです。

日本での多施設合同研究のフリード試験という大規模臨床試験では、当院でもよく処方しているフェブリクという尿酸治療薬は、それ以外のアロプリノールなどの薬に比べて、有意に尿酸を下げる効果が高く、心臓腎臓の血管イベントを低下したとする結果が発表されました。

ちなみに、無症状の高尿酸血症は9以上が治療対象となります。潜在的に痛風のリスクがありますし、腎機能に悪さをしますので。

初めて痛風発作を起こす場合、そのほとんどが足関節以遠に発症するそうです。痛みの極期でたいていは患者さんは病院に受診するわけですが、その際にあわてて尿酸を下げる薬を投与すると逆効果なので、とりあえず痛みどめでやり過ごす。この際当然、血液や尿をアルカリ性にする薬も有効です。尿酸血症を溶かす作用があります。1週間でたいていは痛みが取れますので、それから徐々に尿酸を下げていく治療をするのがポイントです。以後は6mg・dl以下を維持すれば、痛風発作頻度が激減します。ただし、正常値下限よりも下げるのは逆に生命予後に悪いというので、尿酸についてはLower is better, but the lowest is bad. ということになります。

尿酸はプリン体が原因となっていますので、ビールとか肉食が悪いとされていますが、他にも無酸素運動し過ぎとか、果糖の摂り過ぎも尿酸を上げてしまうようです。

 

毎回研究会にいけば何かしら新しい知見がいただけますので、可能な限り参加するようにしています。

投稿者: 三本木クリニック

2019.06.26更新

フォトやレーザー治療についてですが、現在9月にまで予約が延びてしまっている状況です。

フォト治療の予約枠を午前に毎日1枠ずつ増やしましたので、8月や9月の予約しか入らなかった方々で、早めに施術を希望される方は、もしよろしければお電話で予約を早めることができますのでよろしくお願いいたします。

午前中だけ、というのが申し訳ないですけれども、、。

投稿者: 三本木クリニック

2019.06.24更新

土曜の午後は2時間半という長さの講習、漢方講座を聴講しました。

漢方は開業医が取り扱うことが多いためでしょう、参加者はそれらしい人たちが殆どだと見受けられました。

このところセミナーや講演会が多くて、さすがにハードでした。日常の業務に支障を来たさないようにする程度にしてはいますが、疲れすぎないようにすることは職業人としては重要なことです。

食べ過ぎ、飲みすぎ、疲労しすぎ、は血圧の上昇を招きます。2019年の高血圧治療ガイドラインでは正常値が120の80未満、という血圧値が設定されています。130の80未満でもギリギリ正常、という扱いなのです。

血圧は体調の反映でもあり、生活習慣の反映でもあります。日々変わります。先ほど何を飲み食いしたか、いまの体重と運動の状況はどうか、昨日の飲食の影響など、長期短期的な影響により簡単に上下変動します。この意識が大事なのですね。

私もそうですが、家族歴がある場合にはよりリスクがあると認識して毎日を過ごさなければならないです。現状、例えば今朝の私は正常血圧ですが、ちょっと暴飲暴食したり運動不足や体重増加によって、容易に要治療状態の血圧になります。

さて、漢方セミナーですが、今回は漢方の大家である秋葉先生による、漢方の多々ある種類を構成ユニットで分類し、それらの特性、各々の漢方薬の共通点や応用といったところへまで発展した解説でした。かなりレベルの高い話で、なかなか理解、というか、覚えるのは無理だろうと思われる内容でしたが、それでもザルで水をくむが如しで、わずかながらでも残ればいいかと気軽に受けたセミナーでした。

その中で思ったことは、過去現在に漢方の大家や専門家は多々あれど、どうも私が思うには、その先生先生によって、かなり、または全然方剤の選択の仕方が異なる、ということです。誰それはこの薬をよく使うが別の先生は全く使わない、といったようなことです。

これはどういうことか、というと、答えはありませんが、私が思うには、漢方というのは、よほど合わない選択をしなければ、かなり融通性の高い薬ではないか、ということです。したがって、大体の方向性が間違っていなければ、実際に使ってみて反応を見るというスタンスで良いのではないか、ということです。理論や漢方診察診断法もありますが、それを大きく外さないでおけば、直感的な選択でもあながち間違っていない、ということです。もちろんめくら滅法ではいけませんので、基本的なルールには当然則るにせよ、です。

例えば、五苓散という薬と二陳湯という薬があります。どちらも悪心嘔吐、水毒に処方する薬です。私は二陳湯を使用したことがありません。今回初めてこの二陳湯の解説を聞きました。で、どう使い分けるかというと、二陳湯は精神的要素がベースに少しからんでいる場合に五苓散よりも選択する順位が上がる、という微妙な違いのようです。

また、二朮湯という薬があります。一般的には五十肩に使用する薬です。保険適応病名は肩関節周囲炎の1つだけです。しかしこれは上肢に限らず、下肢においても使用価値があり、だるい、浮腫を伴う四肢いずれかのしびれ痛み、という病態に使用します。オウゴンという成分が入っているため肝障害の副作用が出得るので長期投与には注意を要するという特徴があります。

漢方はほとんどの種類が安価な薬で、億単位で費用がかかる大規模臨床試験を行うことが不可能です。それゆえに、保険診療で扱えるようになった際、かなりアバウトな保険レセプト病名が割り当てられたのだという歴史があるそうで、それゆえに実際に使用目標とする病態病名と、その効能とが必ずしも一致しないことも普通に多々ある、というのですね。よって、安価ゆえに、ほとんどの漢方薬は1種類だけであれば、病名については免除されるという不文律もあるそうです。漢方が保険で処方できる、しかも安価で、というのはおそらく日本だけの素晴らしい制度だと思います。医療というのは基本的に水道や電気などのようにインフラ事業といっても良いので、薬の値段にあまりにも高額な設定をすることは社会保障の面からいって、不適切だと思います(昨今異様に高額な抗がん剤などが保険適応となっていることへの批判です)。そういう意味でも、また、比較的気軽に試す寛容性を持っているという意味でも、漢方というのは尊敬に値するお薬だと思いますね。そしてそれを今後も勉強しながら使い続けよう、と思うのです。また、漢方を安く提供するポリシーを貫く、漢方薬メーカーの社会貢献にも敬意を覚えるにまで思いが至るのです。

投稿者: 三本木クリニック

2019.06.21更新

供給到着がなかなか遅れていた高濃度ビタミンC点滴ですが、本日届きました。

26日にしか届かないという連絡もあったりして、でしたが今日間違いなく届きましたので、宜しくお願いします。

投稿者: 三本木クリニック

2019.06.21更新

またツバメが今年第二弾の営巣しました。

不思議なもので、前回と同じところには作らないんですよね。かつての巣を、いったんこちらがキレイにしても、そうでなくとも。

今度の場所はカラスにやられやすい場所なので、何羽生き残れるかなと。

 

関係ないですが、10年ぶりに懐かしいドクターと再開する約束をしました。この時期は何かと行事が多い印象です。明日はまた研究会ですし

投稿者: 三本木クリニック

2019.06.21更新

連日の研究会参加となりましたが昨夜もセミナーに参加しました。

まずは糖尿病性腎症についての講演。いまだに透析になる原因の一位は糖尿病性腎症ということで、原因の4割以上となっています。

腎臓は機能不全となれば透析沙汰になりますし、寿命と直結する臓器なので、自覚症状がなくても糖尿病は治療をしなければならないです。

症状が分からないうちに治療をする、予防医療は啓蒙が難しいですけども。

2演題めは原発性アルドステロン症の解説と、急性副腎不全についてのレクチャーでした。どちらも日常臨床現場でときとして遭遇する可能性のある疾患ですのであなどれません。とくに副腎不全の診断は漠然としていて難しいのですが、スクリーニングとしてのポイントはナトリウムの軽度低下、そしてCRPの軽度高値、というのが合わさると感度が高いスクリーニングとなるようです。問題は特異度ですが、それは実際コルチゾールの測定へ進めば良い、ということです。

当院では最近は副腎機能不全と思われる患者さんが決して少なくないと感じています。それはストレスが多い、過重労働、といった現代社会に原因があると思っています。

くしくも昨日はたまたま何名かの患者さんから、医者冥利に感じる相談やコメントをいただいたことがあって、何とも言えない面はゆい気持ちにさせてもらいました。そうかこれが医者の嬉しみというやつかもしれない、と、いまさらながら少し思った次第です。これが自分にとって向上のとっかかりになればと思います。

投稿者: 三本木クリニック

2019.06.20更新

昨日はお休みをいただいて、私と同じく日帰り手術をされているクリニックへ見学に行ってきました。

そこでは主として鼠径ヘルニアの日帰り手術を多数されており、最近では痔の手術はたまに行う程度とのことですが、それくらいヘルニアの手術が主体となっているというわけです。

ご親切に手術見学を快く受け入れて頂いて、かつ、有意義に勉強をさせてもらいました。ちょっとしたこまかいテクニックなのですが、いまよりもっと上手い良い手術をするのにどうすればいいか、という点で、やはり、自分以外のドクターの手技を見学するのは大変価値があります。

開業医は独善的になりやすいのが難点です。たとえばそれが専門分野であったとしても、独善的ではダメですし、知識や技術のアップデートも怠ってはなりません。専門ならばなおさらといっても良いでしょう。

そういう意味で、よその場へ行って、いろいろと見聞を広めることは、個人医院をやっている自分にはやはり大事なことです。学会や研究会もしかりです。

今回の研修でえたことを、今後の治療手技に早速活用していきたいと思います。

投稿者: 三本木クリニック

2019.06.20更新

昨日は高血圧治療についての講演会に参加しました。

これまでは、ざっくりいうと血圧は140の90未満を目標に、ということでやってきましたが、次々に明らかになるエビデンス、大規模臨床試験によって、2019年の新しい高血圧治療ガイドラインでは、130の80未満、これを目標に、ということになりました。

75歳以上の後期高齢者の場合でも、自宅での目標値は135の85未満、というように、これも従前より少し低い数値目標となっています。

こまかいことをいえば、75歳未満では条件によりいろいろ目標値がことなるようで、例えば糖尿病の有無、脳血管狭窄症の有無、腎障害の有無、尿たんぱくの有無、ということによって、自宅での血圧目標値が125の75未満だったり135の85未満だったりしますが、とりあえずは大体が若年者は130の80未満、高齢者は135の85未満、というふうにおおまかに覚えておけばよいかと思いました。

人間の体は恒常性を維持しながらも、骨ですら何年かで完全に入れ替わるようにできていますが、昨日の講演で面白い話があって、生まれてから死ぬまでずっと入れ替わらない部分がある、というんですね、。それが脳神経、心筋、そして腎臓の細胞のある種のもの、という3つだけ。脳神経は若いうちに増殖したらもう入れ替わることなく死ぬまでに徐々に減っていくだけ。もちろん補完的に連携を強めるという代替策をとるのですけれど。心臓についてはたとえば心筋梗塞を起こしたら壊死した心筋は二度と再生しないですね。腎臓も糸球体の中のごく一部の細胞が生まれてから死ぬまでずっと同級生として連れる、ということです。この3種類の細胞って、良く考えたら寿命に直結するものですわね。それで、再生はしないのだから、これらをいかに温存維持するかが寿命を決するといっても過言でないのです。

血圧については、週刊誌やインチキ医者が「治療しなくてもいい」などとワイワイ騒ぎますが、高血圧を適正に治療したほうが良いことは、そして今回のようにガイドラインも新たに、さらに低い数値が望ましい、ということは、いろいろなエビデンスが積み重なって構築された完全に科学的に証明された事実なのです。科学的、ということはきっちりとした調査と、その事実に基づいて論理的に統計学的に間違いがない、という意味で科学的、ということです。

今年の新しいガイドラインによれば、メタボ体型が最近悩みで、かつ、これまではまあいいかと思っていた数値だった、私自身の血圧も治療対象となります。

当然生活習慣の反省もしながらですが、自分でいうのもなんですが、そこまで人間ストイックになれるもんじゃないです。ダイエットに一時的に成功しても何か月か何年でリバウンドするものです。それは自分でもそうだったし、いろいろな患者さんをみているとたいていそうです。だから、生活習慣を悪化させないように気を付けることはもちろんにせよ、それが達成されるまで血圧の高値を放置していいということになりませんし、高血糖や高脂血症になっていればまず現状を正常化することはすぐに始めるべきことです。

予防医療についてはいつも悩ましいです。一部の頑固な患者さんはあれこれと説得しても最初から治療しないと決めているために、医者のいうことなど聞き入れないです。それは自己責任だし本人の自由だから仕方ないのですが、それなら病院にくることや健診を受けることも意味がないと思うのですけれどね、、。

だから悩んだ結果、いっそのこと、予防医療なんぞ啓蒙活動しなくていいんじゃないか、健診もやらなくていいのではないかとか自棄になることもありますが、昨日の講演でも言われましたが、医者は嫌がられながらも、患者さんには血圧など生活習慣病の治療が大事であることを説諭しつづけなければならない、というんですね。

仕方なくやりますか、、。仕事ですからね。嫌がられながらもね。でも私自身は嫌がらずに普通に治療しますよ。。当然。もちろん本当はダイエットと運動でやせるのが最善なんですけどね、、中高年はそういう意味で残念です。が、素直に現状を認識し対応するのが大人というものです。

投稿者: 三本木クリニック

2019.06.17更新

日曜はとある医院経営セミナーがあったのですが、私はそのうち、大感動を呼ぶクリニック、という内容の授業だけ受けに行ってきました。

愛知県のクリニックですが、テレビやメディアでも紹介されたり、全国から患者さんや見学者が殺到しているという、内科主体の医院だそうです。

凄くレベルが高い接遇をされているなあ、と、恐れ入りました。

当院でもわずかずつでも向上できるように、でもあまり無理しても長続きしないので、取捨選択して検討してとりいれていきたいなあと、身震いがする思いで講演を聴き終わりました。

少し心配に思ったのは、その先生の健康についてです。私自身でも自分が相当メタボだとおもって危機感を感じているのですが、睡眠時間も削りながら頑張っているその熱血感動先生も、かなりの、、ということで、いろいろな生活習慣病を抱えながら頑張られていると拝見しました。

思うに、、いろいろあるとは思いますが、、、健康をまず第一にする、ということ、医師が不健康だったら、それはいけないことだ、という立場が、まずはなによりであって、その上で、医療の質やサービスなど、そして職員の生活も、ということができるのではないかと、思った次第です。

細すぎてもだめだし、太く短すぎてもだめで、ほどほどでやる、というのが良いのかな、、と、おそらくは、多数参加したほかの先生方も、思ったのではないかと。質問挙手がゼロでしたので、、、。圧倒されたのもありますけれど。

投稿者: 三本木クリニック

2019.06.17更新

先週末土曜は昔の勤務先、中津川市民病院の、現在副院長をされている関谷先生とひさしぶりにお会いしていろいろ情報交換をしてきました。

クリニックと総合病院と、立ち位置は異なりますが、思うことはかなり一致しており、いろいろな意見交換ができて、また、お互いの近況なども報告しあって、なかなか有意義な時間でした。

1週間めいっぱいがんばって仕事してからのことですので、楽しみとはいえやはりヘトヘトになりますが、おつきあいしてくださって、ご馳走していただいて、本当にありがたく思いました。

投稿者: 三本木クリニック

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