院長BLOG

2018.03.31更新

当院でもよく処方するベピオゲル外用剤ですが、今回臨床試験の結果がでたということで報告がありました。

つまり、通常の抗菌外用剤と比較して有意に炎症性皮疹が改善したとのことです。

20例ずつの無作為振り分け試験で、12週をゴールとしての連続観察によるものです。外用抗菌剤では最初の2週目から最後の12週までずっと、このベピオゲルに負けた、という結果でした。最終12週後時点では、外用抗菌剤では皮疹減少率は68.8%。一方ベピオゲルでは85.4%。

いずれの治療を選択するかは医師の判断によります。この結果だけをみてすぐさまベピオゲルだけを第一選択とするのは性急というものです。

また、一番重要な事は、治療を継続する、ということです。もちろん短期間でほぼ治癒したならそれはそれで治療終了として良いのですが、1,2週程度で改善しなかったからといって、「この薬は効かない」と治療をやめてしまうことは全く残念な誤解というものです。

今回の比較試験でも最初の2週後の時点では、外用抗菌剤では25%、ベピオゲルでも47%の有効性にすぎません。改善の兆しが少しでもあればそれは継続すべきです。

そもそも、ニキビでもアトピーでも、だいたい3年の治療を継続すれば、ほぼ寛解状態にもっていけるのです。もちろんその間継続的なフォローが必要です。それを怠ってしまうと、いつまでも治らない、というわけです。

 

ベピオゲルをはじめとするピーリング治療薬は、使い方が人それぞれで違うことが普通にあります。効果と副作用のバランスを、その患者さんの肌質やニキビの状態によっておのおの対応しながら取らなければならないからです。ですので、普通の使い方でやって、副作用がでたから以後一切使用しない、というのも、アホ対応といえます。

 

投稿者: 三本木クリニック

2018.03.30更新

昨夜はヘトヘトでしたが頑張ってセミナーに参加しました。

2017年度版の、動脈硬化性疾患予防ガイドラインがでて、その改訂ポイントについての解説がありました。

それによると、いままでよりもやや計算が面倒になるようですが、大体においては従来通りの方針となります。ただ、これまでより一層、LDLコレステロールはより低め低めが宜しい、というエビデンスがでてきており、「低すぎるのは危険じゃないか」という疑問を解決するエビデンスも発表されている状況となり、いよいよ、臨床医としては、予防医療に注力できるという環境になってきました。

問題は患者さん側の受け入れです。メタボは是正する暇余裕はないが、治療は面倒だ、というのが大変多いという、最大のネックがここにあります。大学病院の先生方に通院する患者さんはモチベーションがちゃんとした人でしょうが、そうでない人が殆どではないでしょうかというのが現実です。でないと生活習慣病などなりません。

ことに今回の研修で大変インパクトがあったのが、50歳以下の若年の心筋梗塞患者は致死率が非常に高いことと、非常なメタボ体型であること、高血圧であること、そして、中性脂肪が多いこと、そしてそしてもっとも大事なポイント、それは喫煙している、ということです。当然無治療かコントロール不良でしょう。糖尿も若いのにもう病気状態になっていることも少なくないようです。

愛知医大の循環器内科の天野教授によれば、愛知県の心筋梗塞患者さんは以前は3千人に一人だったのが近年では1500人に一人という率に悪化しているそうです。

普段「俺は太く短く生きるんだ」などとうそぶいていても、家族があれば責任もあるでしょうし、独身だったとしても自覚症状がでれば救急車を要請するのが人間というものです。メタボの患者さんは自分に甘いこともあり、想像力も乏しくなるのではないかと思うほどです。

最近ではメタボ体型の糖尿病患者さんに最適な、ヤセ効果のある薬もあり、もちろん当院でも処方しているのですが、今回講演で紹介されたある症例では98kgが82kgにまで、1年弱で痩せて、しかもいろいろ病気も劇的改善したという紹介がされていました。

まあそういうのは極端としても、やせること、脂肪類を低下させることがどれだけ寿命延長効果があるかということについてどんどんエビデンスがでてきていることを確認した次第です。

中性脂肪についてはなかなかエビデンスが多くなく悩ましい面もありましたがそれについてもだいぶ明確になってきつつあり、少なくとも空腹時では150以下、もっと低くても良い、そして食後でも随時計測して200未満にするべきであるというデータもでてきており、これはやはり大事なポイントだと思いました。

まだ発売となっていないですが、腎機能の悪い人でも投与しやすい新しい中性脂肪の治療薬も出てくる予定となっており、今後期待できそうです。

夜クタクタながらも参加して良かったと思う会でした。

 

投稿者: 三本木クリニック

2018.03.26更新

昨日は3時間のレーザー治療セミナーに参加しました。

QスイッチアレキサンドライトレーザーとロングパルスレーザーとフォトRFについての実地臨床セミナーでした。

当院ではロングパルスレーザー治療器はありませんが、大体フォトRF(当院でいうところのオーロラ、e-light)が機能として同じです。

当院では比較的安価でフォトRF治療について提供していると思います。

講演された先生の中で美容皮膚科に関するベストセラー本を発刊し、かつオリジナルの化粧品(合成化学薬品などを一切使用しないという)が爆発的に売れているという皮膚科の先生がおられて、大変驚きました。

各々の先生3名の講演によりいろいろと今回も勉強参考になりました。

とくに、「当院の治療機もまだまだ今後もどんどん活躍できるだろう」という点が大変うれしい確認事項でした。

また、レーザーやフォト治療後にできるかさぶたをなるべく温存すること、とくに1週間ではなく2週間は持たせるようにすると、照射施術後の炎症後色素沈着の発生が相当抑えられることも大変勉強になりました。

パラメータの設定については各医院でいろいろだとは思いますが、今回当院のオーロラ、e-lightでの設定の一部をもう少し強めにして、より肌の引締め作用をアップできることも新たに得た情報でした。

肝斑の治療に対してはなかなか光治療レーザー治療の賛否がありますが、少なくとも弱めの出力でやる分には効果が期待でき、悪化することは避けられるという知識も得られました。

レーザー治療については、一般の皮膚科専門医の先生であっても、勤務医時代にはあまり関わってないというケースもあるので、結局は勉強に応じた治療ができるということに他ならないのだと思います。

 

他にも相当いろいろな情報がありましたので、今後の診療に生かしたいと思います。

 

投稿者: 三本木クリニック

2018.03.21更新

当院では日帰りでイボ痔手術をコンスタントに行なっておりますが、今度4月からの診療報酬ルール改定により、肛門手術の点数が少し見直されることになりました。

現状では当院を含め肛門専門病院ではもはや主流となっている、ALTA療法と外痔核切除との組み合わせ治療すなわちコンビ療法による手術治療ですが、これが診療報酬ルールにも評価されて少しだけですが点数が上がることとなります。

それにともない患者さんの負担も少し増えますが、まあ大した増額ではありませんのでご安心ください。

また、当院では入院扱いのない(入院施設ではないので当然ですが)日帰り手術ですので、1日でも入院したことにする場合の点数と比べると半分程度と、費用負担が本当に楽な状況になっています。しかもこのコンビ療法では、外痔核切除を伴いますので、生命保険の日帰り手術の補償が得られます。当院で日帰り手術でやれるうえに、生命保険からは補てんが得られ、差し引きするとちょっとお得になるほどの結果になると思います。

同じ日帰り手術をしているクリニックでも、1日だけ入院扱いにしたり、また、全身麻酔の費用を別途加算する場合では、どうしても費用負担が増えてしまいます。

当院では、利益としてみれば残念ではありますが、患者さんにとっては費用負担や麻酔の侵襲負担や、もちろん手術の侵襲負担が軽いということで大変メリットがあると思います。

さらに当院では手術後の仕上がりを、美容的にも非常にキレイにする、ということを意識して治療をしております。

そういうこともあって、実は本来なら手術後の診察を最低でも術後1か月後に再診するように皆さんに説明しているのですが、これはさすがに残念なことですが、術後1週間後の診察のあと、もう来られなくなってしまうケースがそこそこあるのです。つまりそれほどにうまくいったのだろうと推察はするのですが、一応はちゃんと診察に来て下さるようにお願いします。

一般的な肛門専門病院では術後1か月で終わるどころか、半年後や1年後までも診察をするように指導するところが多いのですよ。本来は、というとどこまで通院しなければいかんのか、という議論もありますが、さすがにそれなりにキズが落ち着くまでは通院をしてもらうのが本当なのです。

 

まあともあれ、我々のやっていることが多少は評価されたのだなと理解して、「モノから人の技術へ」というテーマに改編された今回の診療報酬ルール改正を、少しは見直した次第です。ただ、、相変わらずアンバランスなルールではありますけれどもね、、、。

投稿者: 三本木クリニック

2018.03.19更新

昨日は、4月からの新年度における診療報酬ルール改定の説明会に参加しました。

当院ではこれまでは控えていたのですが、一般的な診療所として、かかりつけ医としての機能をもつ施設基準の届け出をせねばならない、世の中の流れに準ずるべきということで、その届出申請を検討しています。

もし申請が可能となれば、結果として、慢性疾患の患者さん(生活習慣病や認知症)についての診察料が少し上がることになります。具体的に何かが変わるかというと、これまで当院ではかかりつけ患者さんについては、施設基準となる以前から、他院で処方を受けている内容の把握も当然カルテに記録することや、かかりつけ患者さんの全体像を把握して対応しておりましたので、ほとんど何か対応が変わることはありませんが、このたび、それを正当に申請するべし、ということになった次第です。ただ、そうなれば、患者さんにとっては負担が増えることになるので、上記の慢性疾患の患者さんについてはこれまで以上に何かしらのアドバイスやフォローの体制を強化していきたいと考えています。

いずれにせよ、今年か来年にはそのようになると思います。つまり、この4月からは、診療所によっても診察料が変わってくる、ということです。とくに今年については各医院によってばらつきが目立つ年になるでしょう。

 

それから今回この会でアナウンスがあったことで印象に残ったこととして、当院でもよく処方する外用保湿剤の処方について、一部の病院医院では、患者さんが要求する大量の薬剤を処方されることがあり問題になっていて、それを適正にしなさいよ、という話がありました。当院では節度をもって処方しているのであまり関係なくこれまでどおりの処方をしていけば良いのですが、たんなる美容目的に不必要なほどに多量の処方をする医院があるがために、そのうち保険で取り扱えなくなることになってしまわないかと憤慨しています。患者さんも無理な処方を強いることをしないようにしなければなりません。

 

 

 

投稿者: 三本木クリニック

2018.03.18更新

人間は動物であり生物であり、他の生物と同じく成長し前進するという性質を持っています。そして当然、子孫を増やすか継続させるという本能を持っています。

つまり自然自然に、(人間の場合は社会的動物ですから)世の中を良くしようとする本能があるのです。世の中をよくするためにはこの場合は良い、あの場合は悪い、という風に善悪が設定されています。これはコモンセンスとして理解されやすい。

そこでふと思ったことですが、自動車のエンジンです。全然関係ないようなことですけど。

いまは電気動力の自動車もありますがとりあえずは内燃機関のエンジンのことです。

通常、どんなエンジンでも、最初、1次関数から、そのうち少し2次関数的な曲線でもって、馬力がエンジン回転数に応じて上昇していきます。そしてレッドゾーンになるとそのパワーは頭打ちとなり、以後少し下がってきて、という曲線です。

これ、実に人の一生に似てるなあと思ったのです。

最初ボチボチから始まって。でも最初からそこそこ一定のトルクはあるわけです。つまり加速度は最初から一定の力があり。これは生命力と言い換えれるのですが、赤ちゃんの時点から生命力はよほど大人と同じだけのトルクとしてある。でもトルク×エンジン回転数である馬力はまだまだ小さい。それが回転数つまり生まれてからの年数が進んでくると、だんだんと生命力×年数ということで合計の馬力が上がってくるんですね。

それで年取って最後のほうになると、さすがに生命力トルクが頭打ちとなりさらには低下して、馬力も低下する、ということになるのですが、それでも子供のころに比べればいろいろな人間力(トータルの馬力)は大変大きいものを持っている。

最期は一気にパワーがゼロになるのが人間ですが、エンジンとの相違はそこですね。エンジンはレッドゾーンを超えたからといってすぐにブローするわけではないですからね。でもおそらくはレッドオーバーでいけば当然ブロー(つまり壊れる)する。

そう考えると、、私は自動車が好きなのですが、何故だろうかと分からなかった面もあるのです。もちろん、自由の象徴でもあるという理屈もあるのですが、それだけでもないのかなという感覚がありました。それが、今回ふと、実は自動車というのは、毎回エンジンをかけるたびに、生命の息吹の疑似体験をして、アクセルに応じて回転数と出力が上がっていく様子がなにか生命力とリンクするというのが感覚的に理解でき、だからなのかな?、自動車好きの人がパワフルなのは?、と思ったりもします。

つらつらとこんなことを書いて、「だから何なの」という話ですけれど、モノも生き物と似たとこあるよね、ということです。器械(機械)であるけれどもモノにも、とくにエンジンのあるものは分かりやすいし、そうでないものでも、ある種、生き物として扱うに価値がある存在なのではないかなと、こういうわけです。

つまり、仲間でもあり相棒でもある、という見方もできるのかなと。電車でも自動車でも人の顔みたいに擬人化されて表現されやすいじゃないですか。

投稿者: 三本木クリニック

2018.03.18更新

昨晩はツムラの漢方セミナーに参加しました。

今回は認知症とそれに伴う随伴症状(身体的または精神的)に対しての漢方の可能性と実践についてでした。

お二人の講師の先生による講演でしたが、その中で印象に残ったのは、「全人的な認知症治療とは、自分が認知症だったとしたらしてもらいたい治療のことである」という言葉でした。

たしかに、認知症になってしまった患者さんというと、健常人からみれば、どこかもう、違う世界の人、といったような扱いをしてしまうことがあるのですが、それが非人道的である、というのもよく言われることなので分かります。しかし、心底それを理解できるかどうかは、想像力にかかっている、と断言できると思います。

その想像力というのが、相手の立場になって想像する、というよりも、自分が認知症であると入り込んで感覚移入してみる、ということなのだと、今回のこの言葉で改めて反省させられました。となると、実に情けなく泣けてくることなのだと思いました。であれば自分はいまの立ち位置としてどうするべきか。これが今回一番刺さったことでした。

具体的な処方例についてはいろいろありましたが、認知症とそれに関する随伴症状に対してしばしば使われる漢方薬を、あれこれたくさん紹介するのではなく、分かりやすい形で少数精鋭とばかりの紹介のされかただったので良かったです。

例えば、有名なのは抑肝散。これはもちろん健常人でもよく用いる薬です。これが随伴症状BPSDであるイライラや攻撃性を緩和するというのは有名です。通常の認知症の薬剤との併用でも有効であり、かつ、他の西洋薬での向精神薬の使用量を減らすことに貢献したというデータもあります。

他に印象に残ったのは、柴胡加竜骨牡蠣湯。これは認知症患者さんに使うという発想はいままで知らなかったのですが、抑肝散に含まれている甘草による低カリウム血症のリスクがないという利点があるのと、抑肝散と別に抗鬱効果がある、というのが長所です。

嚥下障害を伴う認知症の気分障害には半夏厚朴湯。他に加味帰脾湯も抑うつに有効ということです。

認知機能そのものを改善する作用のある漢方として、組成にオンジ(遠志)という成分のあるものがあります。人参養栄湯、帰脾湯、などがあります。物忘れに有効な漢方というのは魅力的ですね。

漢方は飲みづらい、とか、味が苦手、というケースはしばしばあります。特に認知症患者さんとなると拒薬されることがあります。認知症患者さんだけでなく一般的に誰でも漢方が飲みやすくなる方法として、封筒型オブラートに入れ、折りたたんでコンパクトにして、少量のコップの水に浸漬すると、ジュンサイのようにつるっとしたゼリー状のものになるので、それを飲み込む方法があります。当院でもサンプルとして用意しようかと思いました。

ほかはオレンジジュースと一緒に飲むと漢方の苦手な人でも飲みやすくなるとか、経管栄養の場合の注入投与法についても指導がありました。

今回の漢方セミナーでも思ったことですが、漢方の専門家というか、漢方診療を熟知されて講演をされる先生はいまのところ全員が全員、昔ながらのお医者さんといった、人格者だということです。それは開業医の先生だろうと総合病院の部長先生だろうと、大学の教授先生だろうと等しく同じです。どうしてなのだろうかと不思議ですが、ともあれいろいろ参考にしていきたいと思います。

 

 

投稿者: 三本木クリニック

2018.03.15更新

昨日は豊田厚生病院で開催された、CPC(clinical-pathological conference)に参加しました。

最近しばしば耳にする「大動脈解離」についての症例検討ということで、興味をもち参加した次第です。

期せずして、この日は厚生病院の研修医さんらの紹介や、地域の開業医のあいさつ交換などもあり、恥ずかしながら私も、いつもお世話になっている立場として、この会に参加されていた、豊田厚生病院ほぼ全員の医師の皆さんに挨拶をする羽目になりました。とはいえ本当に名前を言う程度ですけども。

大動脈解離や解離性大動脈瘤破裂というのはまあ即死率の非常に高い疾患の代表格ですが、何故若い人でもこういう疾患が発症してしまうのか。このことについてはしばしば疑問に思うことがありましたが、私の血管外科医の友人によれば、一言、「高血圧の放置によるもの」だといいます。

今回の症例も若年者であり、なおかつ家族歴があるということで、どうやら遺伝的に血管の中膜の結合組織が脆い体質なのではないか、という推察がなされましたが、残念ながら諸事情により遺伝的検索はされずに終わっております。とはいえ、すべてを遺伝的な理由で解決しようとするのは愚かであり、やはり肝心なのは、遺伝素因があろうとなかろうと、比較的若年であろうと、やはり高血圧の放置は死を招く。そういうリスクが高くなる、ということだと思います。

既往歴としては、軽度の高血圧が以前に指摘されたこともあったようですが、その後の高血圧の程度は不明で、かつ治療を受けていたという情報も、本人および家族からはなかったということで、実際にはかなりの高血圧だったのを放置していたと推測するものです。

 

高血圧などの生活習慣病はともすると医療費の増加につながるため、当初は健診で早期の是正(医療費のかからない、運動やダイエット)を促すという方針で国は推奨していましたが、そのような、生活習慣の是正ということが、なかなかできないのが現状であり、結果的に自覚症状がまだでていない生活習慣病を多数見つけ出すことにより、いままで以上に医療費がかかるようになった、ということになったため、国(というか財務省ですね)は困って、いっそ、「多少の高血圧や脂質異常症などは放置しても良いのではないか」とするニュアンスのプロパガンダ活動を、人間ドック学会などを通じておこなったのですが、それはまたそれで、本物の医学学会、たとえば循環器学会とか、高血圧学会とか動脈硬化学会とか、そういう、学会だけでもたくさんありすぎる批判はありますが、いずれにせよそれらの学会から総否定をされることでいったんは鎮静化しているところです。

しかし、有名人が突然大動脈解離で頓死するニュースが散見されることや、今回のような、若年(今回の症例は39歳)で、かつ、いかにもメタボ体型で、生活習慣の是正行為はされていなかっただろう患者さんの状況などから考えるべきことは、やはり、高血圧などの生活習慣は、ちゃんと治療をしなければならない、ということなのです。

血圧、コレステロール、糖尿といった、三大生活習慣病は、自覚症状がないと、最初は通院していても途中から治療を自己中止してしまうことが多々ある疾患で、そこが命と引き換えにとるリスクという結果になります。そういう意味では、所詮人間もサルと一緒、簡単に動物畜生の本性が露呈してしまいがちだというわけです。

ただ、一方では、予防医療はもうしなくていいんじゃないかという考えもあります。ただそれは、ワクチンや健康診断で長らく蓄積して達成した健康長寿の国という美点を喪失することにつながります。一種の平和ボケですね。ありがたみが分からなくなるのです。戦争と同じことです。

投稿者: 三本木クリニック

2018.03.12更新

福井県敦賀といえば原子力発電所がある、というイメージがありますが、その敦賀半島の先端に立石岬というところがあり、日進からでも実はそんなに時間かからずにいくことができました。

昨日は名古屋ウイメンズマラソンがあった日でしたので、名古屋市内は規制やら人混みやら激しかったかもしれませんが、こういう時は逆に比較的気分よく地方へ出かけられるのですね。渋滞など一切なく、最後の敦賀半島などはほとんどだれもいないような状況で、岬の小さい漁港に到着。そこから徒歩で15分ほど山道を登ると、明治時代に建てられた灯台立石岬灯台が、静かな広場に美しく、静かに堂々と、在りました。

手前の漁港では数人の人が釣り遊びでもしているのかなという感じですが、灯台へ行くのは私以外誰もいなくて、たどり着いた灯台広場の状態は本当に静かな印象が飛びぬけていて、たまたまその日は、ということなのでしょうけれどもしみじみとした気分に浸れました。立石岬灯台は、グーグルマップで調べればどんなところか写真ですぐ見られます。それほどたくさんの人たちが地味に訪れて写真をアップしているのですね。この灯台は日本人が設計から建築まですべて自分らで行った最初の洋風灯台だということです。残念ながらレンズはフレネルレンズではありませんでした(最初はフレネルレンズだったのではないかと思いますが調べてません)。

空が曇っていましたが、そのうち徐々に晴れてきて。それにしても、、灯台のある小丘はなぜだか風も波の音も一切無くて、異様なほど静まっていました。

帰り道にある畑で作業をしていた現地のおばさんとしばしお話をしたところによると、冬場は波が荒いがこれからの時期は穏やかな海で、わかめ採りの時期に入るのだそうです。敦賀湾では他にもサザエやヒラメなどさまざまな魚介類が豊富だということです。「この辺はなんにもないからねえ」とのことでしたが、本当に、ちょっと何か食べようにもそれらしき飲食店もない、しいて言えば釣り客用の旅館が点在している程度でしたので、特に何も食べるとか寄るとかなく終わりました。でもまあ、それだからこそ、ひっそりと静けさを楽しむことができるともいえるわけですね。

 

投稿者: 三本木クリニック

2018.03.08更新

ビタミン剤、これはもう注射剤は保険が効かないと断定されておりますが、内服ビタミンについてもよほどでなければ保険適応外となる時代がすぐそこまで来ているようです。

財務省は日本の医療費を少しでも抑制しようとしております。そのターゲットとして、ビタミン剤の処方、そしてプラセンタがあげられているようなのです。

他にも湿布薬、うがい薬、点眼薬といった、市販でも販売されているようなものについても、です。

企業の、それも大企業の利益第一主義が、倫理や道徳も排除し、また、医療保険制度にまで横暴さを露呈しはじめています。単年だけでも純利益が何兆円もある企業がどうしてそういう悪いことをするのか理解に苦しみますが、ある種の企業病、経済病とでもいうものかもしれません。

ともあれ、我々保険診療医、医療機関はルールに則ってやるしかありません。ビタミンの適正使用、服用についてはいつも患者さんに不愉快な思いをさせているのを分かっていながら保険診療でやれるように維持したいがために私だけかもしれませんがきっちりやるように口酸っぱくいっているのです。

プラセンタについても、更年期の、症状もある、年齢的にも適応のある患者さんについても、今後は制限や制約をしていかねばならないことになりそうです。

具体的には、最初は週3回程度で10回合計注射し、その後週一程度で維持、それを3か月ほど治療したらいったん終了とする、というものなのが対応策として考えられます。また、適応年齢の幅も縮小せざるを得ないことになると思います。4月以後、提示していきます。

皆さん保険診療については何か水か空気のようにそのありがたさを忘れてしまっているのですが、実は世界的にも稀有な制度なのです。しかし少子高齢化にあって、これも破たんしつつあるため、どんどん制約が加わってくるということです。

投稿者: 三本木クリニック

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