院長BLOG

2019.08.16更新

お盆休み中にアトピー治療、うつ病治療について、第一線で治療している優秀な先生の著書を読み勉強しました。

これまでアトピー治療についてはガイドラインを基に治療しておりましたが、ガイドラインでは具体的に細かい指示はありません。そして重症かつ難治性の症例には内服治療をどう付加してやるかが課題となっていました。

福島県の竹田総合病院皮膚科の岸本先生による著書を何冊か読み勉強し、その手法を当院でも実践しようと思います。現在当院で治療中の患者さんにもより改良した治療方針を採用していくのでよろしくお願いします。

またうつ病の治療については、私の研修医時代に指導医だった斉尾先生が、精神科治療(とくにうつ病)についての現状と実践についてかなりためになる内容の著書をだされており、その分野についても、私は専門ではありませんが、見習って治療しようと思います。

 

この2人の先生に共通する主張は、専門の皮膚科や精神科医でなくても良医になれる、とする点です。

投稿者: 三本木クリニック

2019.08.16更新

当院ではかかりつけ医認定施設の認定を得たことから、8月お盆明けから初診料が値上がりします。具体的には健康保険の3割負担の被保険者の場合、窓口負担が240円値上がりとなります。

本来であれば2018年4月から認定施設の申請をする基準を満たしていたのですが、申請をしておらずにおりました。

10月からの消費税増税ということもあり、当院でも遅ればせながら、これを機に申請することとしました。

宜しくお願い致します。

投稿者: 三本木クリニック

2019.08.08更新

自由診療分、販売品について、これまで8%の消費税を当院が負担しておりましたが、10月からは、消費税アップに伴い、さすがに負担しきれないと判断し、一部を除いてすべてに対して10%課税して費用請求させていただきます。
例:プラセンタ1000円→1100円、高濃度ビタミンC点滴6000円→6600円(8月入荷分からは7700円となります)など

フォト、レーザー治療、インフルエンザワクチン、院内販売サプリや化粧品の類についても同様です。

 

ですので、9月いっぱいまでは現状価格で内税として行ないます。買い置きなどお考えの場合は、お早目に対応ください。

 

投稿者: 三本木クリニック

2019.08.05更新

卒後25年にして初めて同窓会に参加してきました。

私らの学年は教授職に就く人が多いようで、今回また新たに2人の旧学友が教授就任となったお祝いかねての同窓会です。

うち1人は3年生のときに解剖実習でペアを組んだ相方だったので、意を決して千葉まで出向いたのです。

猛暑は名古屋も千葉も同じですが、名古屋のが1度ほど暑いかなという印象です。名古屋はクマゼミ、東京や千葉はミンミンゼミがないています。

25年ぶりに見る旧学友たちは、基本的にあまり変わっていない印象でした。20代と50代というのは、まださほど印象として変わるような年代ではないのかなと思いました。

これが70代とかになるとさすがに、、どうなるかと思いますけどね。

それぞれが各々の場で咲いているなあというのが感想です。お祝いとしては良かった。しかしそして同窓会としてはというと、侘しい。懐古、回顧、比較、という、もれなくついてくる思考作業が。

よほど親しい関係であればしばしば会っているだろうからそれは同窓会とは言わないだろうし、日常定期的に会合していれば懐古趣味に耽溺することもないでしょうが、学生時代一言もしゃべらない程度の関係のまま6年間過ぎた相手とはやはり同窓会でもしゃべらない。顔認識だけ。

自分の立ち位置を比較する意義はあるかもしれないけれど、基本的にはお祝い要素がなければ参加することはもうないでしょう。

過去にはいい思い出があればそれは楽しい相手とときどき思い出せばいいだけであって、昔話に耽ることは今の苦労がつらくなるから、虚しくなって生きる意欲を失わせます。だから昔の良かった思い出を楽しむのは死ぬときでいい。そして悪い思い出は、生きている間は思い出すことで嫌気がさすので、思い出す必要もない。

意を決して赴いた同窓会は侘しさという土産を持ち帰ることになりました。

あれを体験すると、日常の仕事のほうがまだ楽しく感じるかもしれないという点では、意味があるのかもしれない。

投稿者: 三本木クリニック

2019.08.01更新

当院ではお盆を控えて、痔の手術枠が比較的空いている状態です。

ALTA療法、つまりジオンによる注射治療ですが、学会でも徐々に傾向があるようですが、過大な注入量を入れないほうが良い、という方向へ徐々に理解されつつある印象があります。

痔の手術はマイナーアングラな分野というイメージがあり、実際、個々の病医院での一子相伝的な手術がなされている印象がありますが、平成の時代から徐々に知識技術の共有化が進み、かなり施設間の差が縮小している気がします。治療の標準化という意味では喜ばしいことですが、他の分野、癌の治療のようにまでは至っておりません。どうしても施設ごとの独善性がややもすると露呈してきがちに思います。

ジオン注治療は大変良く効く効果的な注射ですので、従来言われて実施されてきた1痔核10mlの注入、という原則が、最近では崩れてきているのではないかと思います。それは悪い意味ではなく、むしろ初期設定量が多すぎたと私は考えています。というのも、実際に当院でもジオン治療を開始してみてすぐに思ったことで、「これは常識的に過剰に入れ過ぎてはならない治療だ」と感じたからです。まあ、いってみればそれほど良く効く。むしろ注射量が多すぎることで、要らざる合併症を招きます。それは発熱程度のものだったり、直腸潰瘍やろう孔だったり。先日の学会では、直腸に入る主動脈の破たんを来たしてしまって、死ぬ一歩手前まで行った症例が報告されました。その発表の勇気と誠実さには称賛の気持ちを感じましたし、それほどの合併症は過去にも一度としてなかったはずですから、基本的にこの治療法は安全であるとは言えますが、しかしやはり注入の深さと量に問題があっただろうことは推察されます。

当院ではそんなほどのことを一切しておりません。そして良く効きます。必要最小量で治れば一番いいのです。実際そう思います。仮に、ジオン注を主体とした治療をして、後々に別の痔核が再発したなら、またそこへ治療すればいいだけのことです。ただ、そういう事例は数少ないです。10人に1人もありません。大体初回の治療ですべてまかなうようにしているからです。再発しないように対応している。

さてイボ痔の話を先にしてしまいましたが、皮膚のイボの治療についてです。これは保険点数と再発防止度を上げる手術といろいろ検討しているのが私のイボ切除についての最近のトレンドなのですが、これまでたくさんの根治切除を行なってきたせいか、症例数が多いため、社会保険の支払基金から難癖をつけられる事例が増えてきて、適正な診療報酬を支払ってもらえなくなってきました。

再発する事例がなければおそらくはケチつけられる頻度も減るとは思いますが、ひどい症例では一度に治療完了するのは無理なのは決して少なくありません。これが審査するドクターには分かってもらえない。要するに経験不足のドクターが審査員をしているからです。これには憤懣を感じるのですが、そうはいってもそういう初心者を納得させるような、かつ、患者さんにとっても、根治性を1回で確保できるような術式にすれば、3方丸く収まるわけでして、それをいま熟慮しているところです。簡単にいえば、拡大全層切除縫合、もしくは、繰り返しの焼灼術のいずれか、ということになろうかというのが保険診療でやるうえで堅い方法か、といったところです。

当院ほど根治切除方式でイボ治療を多数している施設は愛知県だけをとってみても他に類がないと思います。

投稿者: 三本木クリニック

2019.08.01更新

当院ツバメ第二期生4、5羽が巣立ちました。

まだしばらくは巣に立ち寄ることでしょうがそれもそのうち空き家となります。

今年はカラスにやられずに済みました。

しかし梅雨明けからいきなり猛暑スタートで、体調管理が大変ですね。

人間もツバメに負けないようにボチボチ頑張りましょう。

投稿者: 三本木クリニック

2019.07.29更新

土曜日は愛知県がんセンターの定例講演会に行きました。

当院からがんセンターに紹介することはめったにありませんが、大学院時代に一緒だった先生が第一線で活躍されており、頼もしく思います。

その後漢方セミナーがまたあり、最近は結構頻繁に漢方セミナーがあるのですが、今回は抗がん剤の副作用対策と漢方というテーマでしたが、これも当院ではほとんど関わることのない分野ですが、普段別の疾患や症状にもふつうに処方する漢方薬が、実は抗がん剤の副作用対策としても使えるんだよ、ということは徐々にエビデンスが蓄積されている印象があります。かなり癌治療の場でも一般化しているのではないかと推察されます。

 

今日は週明け月曜ですが、、先週は研究会への参加が連続して多くて、6、7月はかなり立て続けだったことが分かりました。お盆を控えてしばらく講演会の類はお休みとなるようですので一段落です。

読むべきで購入したがまだ読んでない教科書が山積しており、なかなかレジャーどころでないなあという印象の最近です。梅雨明けとなり猛暑が続く日々となりますが、皆様ご自愛くださいますように、、。

 

先日、私の娘が珍しく肩もみなどしてくれて、あらら自分もそういう年かと思わされましたが、あとで家内通じて聞くところによれば、私の白髪があまりにも増えていることを可哀想だと憐れんでくれていたとのこと。子供というものはカワイイものです。自分としては白髪が激増していることに自覚はあるものの、染めようなどというつもりは皆無ですね。自分がいかに滅びるのかを受容しつつ、かといって元気は維持しつつ、というバランスこそ、いってみれば自分の年代の模範回答なのではないかと思うからです。闘うべきところは闘い、受容すべきとことは受け入れる、というバランス。

若さも老いも等しくいえることは、自他ともに完璧至上主義は危険であって、もちろん、少なくとも臨床ではきっちりと診断治療をすべきですが、それはプロとしてあるべき姿であって、それ以外のことについては、すべての人に100点をもらえることは不可能だと思います。

例えば、私、日曜日にはホスピタリティがすばらしいと評判のレストランにはるばる食べに行きましたが、当たり前のことをしているだけのことであった。ただ、その当たり前がなかなかできないのが現実で、料理の出来、値段とのバランス、接客など、8割きっちりできていても残り2割がダメだったりすると、鋭い批判を浴びたりすることもあるのですね。

タクシーの運転手に聞いた話で、あるタクシー客が、「これから病院へいくんだけど、お金もってないけれど大丈夫ですよね」と訊いてきたというんですね。運転手「さすがにそれはまずいんじゃないですか」と返答したそうですが、なぜ病院はそういうことが許されると思ってしまうひとがいるのだろうと、常々不思議です。実際そういう人、当院や他院での当直先でも経験があります。

なにが言いたいかというと、相手によって、意識的に甘えたり攻撃したりして良いと思う(たとえば芸能人や病院や飲食店など、基本的に文句を言い返さない対象に)のは、完全な思い違いである、ということです。無銭受診に関して言えば、病院は仮に費用を持っていない患者でも診療拒否できないですが、だから診療費を支払わなくて良いというわけではないです。当然のことですが。それが分かってない人が居るのが現実でもあります。

さらに言えば、病院も名前のとおりホスピタリティが重要ですが、保険診療が主体である日本においては、みんなの保険料で支え合う助け合いの精神で成り立っている仕組みゆえ、患者さんは飲食店などでのお客さん(お客様として扱うべきもの)とは異なる、ということと、私は考えています。

投稿者: 三本木クリニック

2019.07.26更新

昨夜は連日となる研究会の参加でした。

最近やたらとこういうのが多くてバテ気味ではありますが、参加すれば何らか新たな知見を得られるので、困ったものです。

糖尿病の新しい治療薬のSGLT2阻害剤は、腎臓での糖の再吸収を阻害する薬で、尿へ過剰な糖を排泄することで効能を発揮します。

この薬は最初の1か月はやや脱水気味になるので水分補給を励行する必要があります。要するに多尿になるのですね。でもそれは一過性のことで、1か月を過ぎると安定します。また、半年ほど経過すると内臓脂肪が減り始めるので、結果的にやせてきます。当然、脂肪肝にも有効、というわけです。

 

また、今回の研究会では最近長期処方が可能となったばかりの、新しい中性脂肪治療薬の説明もありました。この薬については過去何度か講演会に参加しているのと、当院でも数十例の経験値の時点でまとめて評価したことがあるので、その効用については大変期待するところです。

いま話題となっているNASH、つまり、非アルコール性脂肪肝については、このSGLT2阻害剤と新しい中性脂肪治療剤の併用が、まずはステアトーシスを改善し、かつ肝炎病態を改善するという、ダブルでの効果が期待されるのですが、各々はへパトサイトとジヌソイドセルの別々に作用することで肝保護効果を来たすということが、今回の講演で教えられました。

何せ今回の講演者の先生はこれらの薬剤の開発に携わった本人ということで、生化学的な内容がハイレベルすぎて、また進み方と喋りが早いため、何百人かいた参加者の先生のうち、どれだけの割合の人が、きちりと理解できたかなあと甚だ疑問に思うほどにあれこれ盛りだくさんの内容でした。当然私もあまり理解できない基礎的なことが多々ありました。とりあえずエッセンスだけでも持ち帰れたものはあると思います。

SGLT2阻害剤の利点は、ライザップや短期的ダイエットのようにはリバウンド肥満にならない、という点です。私も自費で実験的に服用することにします。昨年ダイエットしたのにいままた肥満にもどり、ダイエット以前よりも太ってしまいましたので。まさにリバウンド。

投稿者: 三本木クリニック

2019.07.25更新

昨夜は2件の研究会に参加しました。

2件が同じような時間帯での開催だったため、半分ずつしか聴けませんでしたが、なんとかかけもち受講です。

1件目は看護師さんによる講演で、糖尿病などによる腎機能障害を有する患者さんにどのような腎症ステージでどのような指導をするか、ということが話されました。

現在日本では毎年3万人が透析導入を新規にされており、うち1万5千人が糖尿病が原因ということです。いまは透析の技術も向上しており、また、その原因疾患の管理が改善していることもあり、透析導入後20年生存、というのも珍しくないようですが、それでも週3回、半日透析治療を受けることは通常の社会生活とはいえない支障があります。それを長年やらなければならなくなるのか、なるべくそういう事態に陥らないように予防医療を頑張るかの二択です。

栄養指導など認定資格をもった看護師が患者さんに指導するのに、患者さん達からの反発は凄いそうです。医者から指導するにも今の時代煙たがられるのに、ましてや看護師なんかに言われたくない、という気持ちがあるようです。

予防医療はその効果が一個体の中で比較できない診療行為のため、なかなか理解が得られにくいのが日常臨床をしていて本当に悩ましいことです。しかし最近の平均寿命の向上は、いわゆる健康ブーム、そういう健康志向があちこちのメディアや日常生活でさかんにいわれるようになってからますます記録更新しているのは関連があることでしょう。

症状があってから治療することは分かりやすくありがたいわけですが、そうではない場合、たとえば高血圧の放置とか、高脂血症の放置がいきなり大きな症状や後遺症、または絶命に至ることになることは分かりきったことですが、悪い週刊誌やネット情報によって、都合の良いように解釈されてしまうことによって、あとで後悔することになるやもしれないわけです。

私が関わった、ある若年のメタボの人たちは、仕事仲間が生活習慣病を放置していたがために、急死してしまったことを見ているにも関わらず、自分らは別だとばかりにやっぱり治療されないまま終わってしまっているようです。

 

この話題についてはこれまでに何度もブログで記述しているのでこれくらいにしておきます。

 

2件目の研究会は前立腺がんの最新の診断、治療、について、です。最近、MRIによって、前立腺がんの診断精度を上げようということを耳にしますが、これはMRIの画像処理ソフトを専用のものにバージョンアップすることで得られる診断向上だそうです。

どのみち病理生検はしなければならないので、MRIで生検の代用とはならないのですが、判断材料が増えることは喜ばしいことです。

前立腺がんは手術治療も普通に行われ、ダビンチというロボット手術でもずいぶん前から保険適応となっています。またホルモン治療や抗がん剤の新規開発も著しいものがあり、どの薬を選択するのか、専門医でもなかなか判断に迷うほどではないかとすら思います。私がかつて見聞きしていた前立腺がんの補助療法の時代とは比べられないほどに、ずいぶんその治療種類が増えていることを今回学びました。

放射線治療についてもいまは機械がずいぶんと良くなっていて、なかでも一番良いのはサイバーナイフとかトモセラピーと言われるタイプですね。

投稿者: 三本木クリニック

2019.07.22更新

昨日日曜日は早朝からの日帰りで、東京御茶ノ水で開催された。内痔核治療法研究会に参加しました。研究会といっても実際の規模や発表形式からいえば、これは学会といってもいい会と思います。

 

かれこれ何年も連続で参加していますが、要するにALTA療法、ジオン注射治療をテーマにした学会です。今回は2つの大きい検討項目について、発表の常連の先生が多数発表してのパネルディスカッションとなっていました。

1つはALTA療法の有害事象について

もう一つはALTA併用療法のベストセラピーについて

です。

 

まず参加者の人数が今年は大変多くて驚きました。日帰りと入院といろいろな対応はありましょうが、扱う施設や医師が急激に増えているのかもしれないと思いました。

1つめのテーマについては、いろいろ副作用がありますが、まずは発熱。そして直腸や肛門の潰瘍や膿瘍、出血といったことが論じられました。熱については、その原因が無菌性なのか大腸菌由来なのか、ということで、一般的には無菌性の反応熱と考えられています。ときに菌血症となることもあるようですが相当稀ということです当院でも特別に対処に困るような発熱の経験はありません。手術当日か翌日に発熱を来たすのと、術後10日経過のころに発熱を来たすのと2パターンあるということですが、当院では術後10日後くらいに発熱を来たすケースが1割未満ほどの頻度であります。これは自然解熱するか、患者さんが来院された場合には抗生剤を一応投与し解決します。手術当日翌日に発熱がある、というのは大規模症例病院ではあるようですが、当院ではほとんどそういう発熱を経験していません。ある施設からの報告では、ジオンの注入量が一定以上多くなると発熱の可能性が増える印象があると述べられましたが、別のたくさん経験数のあるクリニックの先生からは、初期の発熱は基本的にないはずだと言われました。直腸肛門粘膜の潰瘍や膿瘍や難治性の出血といった重篤な合併症は稀ながらもあるということで、どうやらその理由は私が思うに、過量投与、深すぎる層への投与が関与しているだろうと思われましたが、発表された先生方はそういうことはない、と言っておられました。

ジオンは教科書指導的には、痔核のサイズに対して注入量が決まっている、となっていますが、実際にはあまりに形式的に注入すると危険なことも有ると思います。そのことをある先生が発言され、要するに各々の痔核に応じて、あまり圧力をかけすぎない注入量と速度で、ということを言われており、その通りだと思いました。

また、2つめのテーマ、切除とジオンとの併用療法についてですが、以前は施設ごとにかなりいろいろなやり方がバリエーションありましたが、今年の発表をみるに、大体みんな同じような手技に落ち着いてきたなという印象です。私が最初からやっている手技です。外科手術というのは、常識的なところに結局は落ち着くもんだなあと納得しました。ただ、そうはいっても、微妙に違う面もあり、各々の先生が、自分が一番上手だという自負でやっている印象があり、肛門外科の先生たちというのは独特だなあ、、、と思います。

 

投稿者: 三本木クリニック

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